Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6785

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3648631

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUL-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUL-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 31896      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: XTENDIMAX WITH VAPORGRIP TECHNOLOGY

• Matière active
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Roundup

• Matière active
  • GLYPHOSATE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Diminution de l'acuité visuelle

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Mal de tête

• Oeil
  • Symptôme - Vision double

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Soft tissue tumor of pituitary gland

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/2/2023 Caller reports that his son used this product on Friday 06/30/23 and may have gotten it on his hands. He reports his son is not with him at time of call, and he cannot describe how the exposure happened or how the product was used. He reports his son was vomiting yesterday (07/01/23) and feels dizzy, he has a headache, and something is off with his vision. 7/3/2023 Attempted call back. No answer. Left message with reason for call, and case and callback numbers. 7/3/2023 Call back to Caller. He reports his son did not go to the emergency room yesterday. He reports he is feeling better today but he still has double vision. He reports he is getting ready to go to the emergency room right now. Caller agrees to another call back. 7/5/2023 Call back placed. Caller reports the patient was evaluated at the emergency room where a computed tomography scan was done and he was diagnosed with a soft tissue tumor of his pituitary gland. Caller reports it had nothing to do the product and he will be seeing a neurosurgeon to have surgery to remove the tumor. 7/5/2023 Addendum: On call back, the caller also reported that his son was using RoundUp the same day he was using the XTENDIMAX. The product was not available for the caller to provide the EPA or more specific product information.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Company correlation assessment: 1 (Unlikely relationship). Based on the described exposure, possible minor dermal exposure two days prior to onset of symptoms, there is no expected physiologic explanation for the product to cause or other influence the development of a soft tissue tumor on his pituitary gland. Additionally, the reporter stated the tumor was not caused by the product.