Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6767

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3686573

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

11-AUG-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 31897      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID Bed Bug Killer, 350g [Canada]

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

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ARLA No d'homologation 32436      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID Home Insect Killer 2, 350g [Canada]

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • PYRETHRINS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Stye

• General
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Returning to the area where she applies the products in her apartment.

Empoisonnement par ingestion d'un produit

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/11/2023 Consumer reporting that she experienced headache, malaise and a stye on her eyelid when using the products. She lives in a small apartment and has been having issues with house flies. She is unable to swat the flies due to weakness in her arms so she has been using both products frequently in her apartment each day since she purchased them. She began using the RAID Bed Bug Killer on approximately 08/02/23 and using the RAID Home Insect Killer on approximately 08/08/23. She states that she will apply the products directly to the insects, but they are not dying and she still has flies in her apartment. She states she has to use the products several times a day because they are not effective which has been causing her to experience malaise and headaches. She also mentions that she has been experiencing styes on her eyelids from having to use the products so much. She states that she has been keeping the windows open since she has been using the products often. She states that she does leave the area once she sprays the product. She clarifies that when she is away from the products or where they were applied, her symptoms resolve. Her symptoms return once she is back near where the products were applied. 8/11/2023 Text message from consumer: I had two raid products , one I bought out of desperation because I couldnat find the regular home one. I have ingested a ridiculous amount of product and these flies are not dead. I trapped one fly in a cup on a napkin soaked in raid the next day it was not dead, still flying in the cup I lifted the cup to spray A LOT more and it still took a long time to die a| which Iam not even sure it is dead because itas not on its back. 8/14/2023 Call back to the consumer. Call was not answered and went to voicemail. Left a detailed message with the reason for the call, the phone number to call back, and the case number. Advised that they may call us back anytime, 24 hours a day, 7 days a week. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.