Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6750

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3704597

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-AUG-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

22-AUG-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 23487      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: OFF! Deep Woods For Sportsmen I Insect Repellent, 230g [Canada]

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Nail polish melting off

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/29/2023 Email from consumer: Hello. Me and my brother used a bottle of off yesterday going into the woods. We sprayed our arms legs back shoulders and faces. During our hike we noticed the paint from our phone cases colors where melting off. My electronic cigarette colors and materials melted off. My nail polish on my fingers and toes also melted off! I'm very concerned this happened not only ruined my items but how can this stuff be safe on people's skin if it melts paint and materials? 9/5/2023 Callback from consumer. Caller reports she and her brother used the product on about 08/26-08/27/2023. They both experienced numb lips with product use. They must have touched their mouth/lips when the product was on their hands. The symptoms happened several times between 08/26/2023-08/27/2023. Each time the symptoms resolved without treatment within about 5-15 minutes. They have not had symptoms since 08/27/2023.Her primary reason for calling was some property was damaged. She was at work and will callback with additional information. 9/19/2023 Consumer reporting that she and her brother experienced numbness when some of the product came into contact with their lips. She and her brother began using it for the first time on approximately 08/22/23. That day they both applied the product while outside for a deep woods nature hike by spraying the product on their body and face. Within a few minutes their lips began to go numb. She said it was pretty concerning and described it as feeling like her lips were numb from dental work. After hiking for about 10 minutes, the symptoms resolved on their own. As they continued to hike, if they rubbed their face or touched their lip, the sensation would return and resolve in the same way as before. She states this happened about 2-3 times in all. They have not used the product again and they have remained asymptomatic. They have used other Off! products in the past and have never experienced this before. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

<=30 min / <=30 min

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/29/2023 Email from consumer: Hello. Me and my brother used a bottle of off yesterday going into the woods. We sprayed our arms legs back shoulders and faces. During our hike we noticed the paint from our phone cases colors where melting off. My electronic cigarette colors and materials melted off. My nail polish on my fingers and toes also melted off! I'm very concerned this happened not only ruined my items but how can this stuff be safe on people's skin if it melts paint and materials? 9/5/2023 Callback from consumer. Caller reports she and her brother used the product on about 08/26-08/27/2023. They both experienced numb lips with product use. They must have touched their mouth/lips when the product was on their hands. The symptoms happened several times between 08/26/2023-08/27/2023. Each time the symptoms resolved without treatment within about 5-15 minutes. They have not had symptoms since 08/27/2023.Her primary reason for calling was some property was damaged. She was at work and will callback with additional information. 9/19/2023 Consumer reporting that she and her brother experienced numbness when some of the product came into contact with their lips. She and her brother began using it for the first time on approximately 08/22/23. That day they both applied the product while outside for a deep woods nature hike by spraying the product on their body and face. Within a few minutes their lips began to go numb. She said it was pretty concerning and described it as feeling like her lips were numb from dental work. After hiking for about 10 minutes, the symptoms resolved on their own. As they continued to hike, if they rubbed their face or touched their lip, the sensation would return and resolve in the same way as before. She states this happened about 2-3 times in all. They have not used the product again and they have remained asymptomatic. They have used other Off! products in the past and have never experienced this before. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.