Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6741

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3651890

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-JUL-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

03-JUL-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: OFF! Deep Woods - non-specific

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Hémorragie

• Peau
  • Symptôme - Cloque
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Skin warm

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/5/2023 Caller reports that she has purchased other OFF!! products a few times and used them without issue. When she bought the 3 pack of this product, she applied it to herself only one time on 7/2/2023. Shortly afterwards, she noticed that her arms, neck, and parts of her face were looking red and felt warm and irritated. She has been washing and using topical soothers and creams, but nothing seems to be helping. She already threw it away so had only the name and no specific product information. She feels there is something wrong with the product. Caller seems convinced that there must be something wrong with this product. 7/10/2023 Callback was attempted but call was not answered and never went to voicemail. Unable to speak to the caller or to leave her a message. 7/10/2023 Caller, consumer's son, calling back. He reports that consumer experienced itchy warm-to-touch rash on legs and arms starting at elbows and below. The rash on both arms turned into blisters. Caller would scratch affected areas until experiencing bleeding. Caller states that consumer was working in yard and applied product to both arms and legs on 07/02/2023 to keep insects away. Caller clarifies she did not experience any symptoms on 07/02/2023 from use of product. Caller states the next morning consumer noticed symptoms described above. Caller states consumer called who she thought was customer service on 07/03/2023, and was instructed to apply baking soda, vinegar, and lemon mixture to rash. Consumer applied mixture to rash on arms and legs daily. The rash on the legs improved and resolved within an undisclosed amount of time. The rash on the arms progressively got worse and turned into blisters by 07/07/2023, and the blisters burst the next day, 07/08/2023. Caller states that the open blisters were still itching causing consumer to scratch until she noticed some blood. Consumer continued to apply mixture of baking soda, lemon, and vinegar to both arms. Caller states that consumer purchased over-the-counter Claritin on 07/10/2023 and took one. Caller states that consumer was still experiencing itching of open blisters today after taking Claritin. Consumer has been using product for several years experiencing no reaction, until purchasing this bottle from Costco about 1 month ago. 7/11/2023 Attempted callback and spoke with caller. His mom is currently at work, and he has not spoken with her. She has not had time to be seen. He will check in on her and asked to be called back at the end of the week. 7/14/2023 Attempted CB: Call range twice and disconnected. Unable to leave a voicemail message. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.