Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2023-6669
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 4801
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BUCKMAN LABORATORIES OF CANADA LTD.
Adresse: 351 Joseph-Carrier Street
Ville: Vaudreull-Dorion
État: Quebec
Pays: Canada
Code postal /Zip: J7V 5V5
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
21-SEP-23
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: QUEBEC
6. Date de la première observation de l'incident.
11-SEP-23
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 30524
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: BUSAN 1215 LIQUID MICROBICIDE
- Matière active
- AMMONIA (PRESENT AS AMMONIUM SULFATE)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: SODIUM HYPOCHLORITE (UNSPECIFIED FORMULATION)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Femme
Âge: Unknown / Inconnu
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Système respiratoire
- Symptôme - Goutte au nez
- Symptôme - Toux
- Symptôme - Gorge irritée
- Symptôme - Éternuement
- Systèmes nerveux et musculaire
- Symptôme - Mal de tête
- Symptôme - Étourdissement
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
Respiratoire
11.Durée de l'exposition?
>2 hrs <=8 hrs / >2 h <=8 h
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Subject was testing and sampling solution of MCA that resulted from reaction of product with sodium hypochlorite; symptoms cleared by the next day.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.