Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6255

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3754578

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 202-6835 Century Ave

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 7K2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

27-OCT-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

24-OCT-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 33511      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ORTHO ANT B GON MAX ANT KILLER GRANULES

• Matière active
  • PYRETHRINS

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shihpoo

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

0.19

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

2.00

lbs

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Vomit

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Non

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser The dog is suspected, but not confirmed, to have sniffed or licked at the product.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

10/27/2023 Caller's puppy may have sniffed or licked some Ortho Ant B Gon Max Ant Killer Granules that had been placed in a sliding door track leading into an indoor/outdoor room. Exposure may have been on Tuesday (24 October 2023). Pet is violently vomiting. Going to emergency veterinarian now. 10/31/2023 Attempted follow-up and voicemail was reached. Left message on voicemail with request for follow-up. The 24-hour telephone number and case number were provided. 10/31/2023 Callback from the pet owner. Caller states that her puppy was euthanized. She took the puppy to an emergency veterinarian on 10/27/23. The puppy had diarrhea after the exposure on 10/24/23 and started to vomit on 10/26/23. The veterinarian gave the puppy intravenous fluids and did blood work with a parvovirus test, the puppy was hospitalized. The blood work was within normal limits and the parvovirus test was negative. When there was no improvement after 24 hours and the puppy was euthanized. The caller stated that the veterinarian did not think that the product caused the dog's symptoms. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Majeure

19. Donner des renseignements additionnels ici

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.