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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6222

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2023-CA-000368

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Evergreen Animal Health, LLC

Adresse: 22655 Centennial Road

Ville: Gretna

État: Nebraska

Pays: USA

Code postal /Zip: 68028

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 33792      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Parapet K9 Praventa 360 for Small Dogs 4.5kg or Less

• Matière active
  • IMIDACLOPRID
  • PERMETHRIN
  • PYRIPROXYFEN

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Other / Autre

préciser Tube

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

On 11-Sep-2023, an animal owner reported they had a single tube of Parapet K9 Praventa 360 for Small Dogs 4.5kg or Less (Imidacloprid, Permethrin, Pyriproxyfen) that appeared to be humid or possibly wet on the outside of the tube. It was unclear if the tube was actually leaking product or not. The tube of product had not yet been been opened or used by the animal owner. If the product tube was leaking it could have resulted in a dermal exposure to the animal owner.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.