Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6196

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2023-20

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada Inc.

Adresse: 5025 Creekbank Road, Building A, 2nd Floor

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

06-JUL-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

21-JUN-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 27598      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CENTURION Emulsifiable Concentrate Post-Emergent Herbicide

• Matière active
  • CLETHODIM

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Canola

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The caller was spraying his crop and was adding the product to the sprayer when the product spilled onto his leg/pants and on top of his shoe.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Rougeurs sur la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Rougeurs de la peau
  • Symptôme - Brûlures (superficielles)
  • Symptôme - Inflammation de la peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Leakage

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Pantalon long

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The caller kept working after the exposure and did not immediately wash the product off until about 2 hours later. The product dried on his jeans/leg area. He later washed the product off his skin and his clothes. He indicated on July 2, 2023 that he developed a red, itchy rash on his leg. He used hydrocortisone cream, aloe vera, and camomile lotion for treatment. On July 6, 2023, he visited the ER for evaluation. The caller said that the doctor said it was a chemical burn from the product because he was wearing the same jeans and shoes that had not been washed. He then exposed his skin to sunlight and that's what caused the rash. On July 7, 2023, the caller communicated that the inflammation was going down, there's some leakage, but it is healing.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.