Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6069

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: I23034

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Interprovincial Cooperative Ltd.

Adresse: 945 Marion Street

Ville: Winnipeg

État: Manitoba

Pays: Canada

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-APR-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

28-APR-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 34377      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: IPCO Avant Herbicide

• Matière active
  • PINOXADEN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Brûlure à la bouche

• Système respiratoire
  • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

• Peau
  • Symptôme - Brûlures (superficielles)

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Sensitive

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Orale

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Operators disconnected two pressurized hoses resulting in getting sprayed by Pinoxaden / Avant product. Between the two individuals they got varying degrees of chemical in eyes, mouth, nose plus inhaled the vapours from the spray. Administered First Aid. Diphoterine and Saline eyewash. Plumbed eyewash and showers used. Called 911 and had Fire department first responders assess and provide guidance. Sent off site in a taxi for medical treatment at the Hospital. X-rays and blood work analyzed to check for adverse effects. They were released from the hospital in the early hours of Saturday morning, April 29th.Update on April 30th:Eeyes are alright but sensitive, a chemical burn in part of her mouth. Lab work came back with no organ damage.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• Système respiratoire
  • Symptôme - Sensation de brûlures au nez

• Oeil
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Sensitive

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Operators disconnected two pressurized hoses resulting in getting sprayed by Pinoxaden product. Between the two individuals they got varying degrees of chemical in eyes, mouth, nose plus inhaled the vapours from the spray. Administered First Aid. Diphoterine and Saline eyewash. Plumbed eyewash and showers used. Called 911 and had Fire department first responders assess and provide guidance. Sent off site in a taxi for medical treatment at the Hospital. X-rays and blood work analyzed to check for adverse effects. They were released from the hospital in the early hours of Saturday morning, April 29th. Update on April 30th: Feeling ok, eyes are alright but sensitive. Lab work came back with no organ damage.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.