Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-6028

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3662059

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 202-6835 Century Ave

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N 7K2

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUL-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

16-JUL-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 33637      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Ortho Beetle B Gon Max

• Matière active
  • BACILLUS THURINGIENSIS SUBSP. GALLERIAE, STRAIN SDS-502

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Oedème

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Déversement de pesticide

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/16/2023 Caller is reporting her dermal and possible eye exposure to the product. At 4am eastern standard time today, she had the product in a pump that she was bringing to her basement, when she noticed that it was spraying out of the pump. It is not clear if this was the original product packaging, a result of packaging failure, or if the consumer had inadvertently activated the pump. Product got on her legs during this. She quickly ran outside with it, then washed her arms with water and wiped her body with a wet cloth, then splashed her legs with water. She did not wash her face. She then went to bed, and woke up 5-6 hours later to find that one eye was swollen half-shut, leading her to believe she may have touched the eye with her contaminated hand during the exposure. She rinsed the eye, but is unsure for how long. Symptoms have improved with this, but still linger somewhat. No contact lenses. No further information is available. Symptoms have improved with this, but still linger somewhat. No contact lenses. No further information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Unknown / Inconnu

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

Autre

préciser Consumer was carrying a pump filled with product to her basement.

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une blessure potentielle

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

7/16/2023 Caller is reporting her dermal and possible eye exposure to the product. At 4am eastern standard time today, she had the product in a pump that she was bringing to her basement, when she noticed that it was spraying out of the pump. It is not clear if this was the original product packaging, a result of packaging failure, or if the consumer had inadvertently activated the pump. Product got on her legs during this. She quickly ran outside with it, then washed her arms with water and wiped her body with a wet cloth, then splashed her legs with water. She did not wash her face. She then went to bed, and woke up 5-6 hours later to find that one eye was swollen half-shut, leading her to believe she may have touched the eye with her contaminated hand during the exposure. She rinsed the eye, but is unsure for how long. Symptoms have improved with this, but still linger somewhat. No contact lenses. No further information is available.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.