Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-5562

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3716108

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

13-SEP-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: MICHIGAN

6. Date de la première observation de l'incident.

09-SEP-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: OFF! Deep Woods - non-specific

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Rhinovirus

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Specify - Unable to walk
  • Symptôme - Tremblement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Respiration difficile

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Bradycardie

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

9/13/2023 Caller is not at home but knows the product is Off Deep Woods. Caller reporting for her son who developed a swollen bottom lip, difficult breathing, shaking, inability to walk and low pulse rate after exposure to the product. Caller states her son sprayed the product on his face, arms, and legs about 9pm on 09/09/2023. Around 1030pm on 09/09/2023 her son was sucking on his bottom lip and his bottom lip swelled up, difficulty breathing, shaking and he was unable to walk. Her son stated he showered before the symptoms started but she is not too sure her did. She brought him into Urgent Care on 09/10/2023 and was sent to the Emergency Room. In the Emergency Room they did an echocardiogram, which was normal. A virus panel was completed and came back showing he had Rhinovirus. His pulse rate was running about 50. He was administered intravenous fluids, but not other medications, and admitted after 4 hours. As of the night of 09/12/2023 his symptoms are improving. They are planning on a computed tomomgraphy scan of his head 09/14/2023. She states she told the doctors that he used the product and his symptoms started after, but she stated the doctors laughed it off. She is wondering if the product could be causing his symptoms. 9/15/2023 Attempted callback. No answer. Full mailbox. Unable to leave message. 9/18/2023 Attempted callback and spoke with caller. Her son is well and was discharged on 9/13/23, 3 days in hospital. No further tests were done. No definitive diagnosis was given, the doctors did not agree it was a possible allergic reaction, saying it could be a possible underlying virus. Caller still has the product at home and will keep it for us. She okayed another callback for this purpose. She wants to know if reactions are common. Are there dangerous ingredients? 9/20/2023 Attempted callback: The mailbox is full. Unable to leave a message. 9/21/2023 Attempted callback: Left a detailed message requesting a callback. Case and callback numbers provided.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.