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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-5452

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2023GOWN00071525

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Gowan Company, L.L.C.

Adresse: P.O. Box 5569

Ville: Yuma

État: AZ

Pays: USA

Code postal /Zip: 853665569

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VERMONT

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 29064      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 10163-169

Nom du produit: IMIDAN WP INSECTICIDE (IMIDAN 70-W)

• Matière active
  • PHOSMET
    • Garantie/concentration 70 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 70506-445

Nom du produit: Captan 80 WDG

• Matière active
  • CAPTAN
    • Garantie/concentration 77.8 %

7. b) Type de formulation.

Granulé

Poudre mouillable ou soluble

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Urticaire
  • Specify - Allergic urticaria (lips)

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Enflure

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller was walking on the grounds of a college with an orchard on it on Saturday 05-AUG-2023. She started to eat an apple from the orchard, but then spit it out. She got a severe allergic reaction on the way back to her car and her lips swelled up very large. She went immediately to the ER and they commented that they thought the apple had been sprayed with something, or maybe she is just allergic to apples now. Since they did not know what caused the allergic urticaria, they gave her a steroid treatment to take for 4 days and Loratidine. This morning, she contacted the college with an incident report to find out what was sprayed and they were able to provide the product info. The swelling has gone down now, but the inside of her mouth feels raw.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The caller potentially was exposed to both Imidan 70 W and Captan 80 WDG. Gowan Company has no information on the alleged application incident, apart from that included in the Propharma report. It is Gowan Company's opinion that it is unlikely that the reported reaction was caused by exposure to Imidan 70 W. The US EPA previously has concluded that phosmet is not an eye or dermal irritant or a skin sensitizer. On the other hand, the US EPA has classified the active ingredient captan as severely irritating to the eyes and a moderate skin sensitizer.