Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-4993

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3619178

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

02-JUN-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUN-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28198      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ROUNDUP TRANSORB HC LIQUID HERBICIDE

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Conjonctivite

• General
  • Symptôme - Oedème

• Oeil
  • Symptôme - Oeil rouge
  • Symptôme - Yeux enflés

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Lunettes de protection

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/2/2023 Caller asked if an ocular exposure to the product could cause an eye infection. Caller reports that on 01-Jun-23 at 3:00 pm EDT he was spraying the product outside (dilution rate unknown). The caller reports he was wearing goggles while using the product and did not recall any direct exposure to it. He reports that later that day he went for a swim and afterward, around 9:00 pm EDT his left eye became red and swollen. He reports he flushed the eye with eye wash solution for a few seconds. He reports his symptoms remained ongoing by the next morning. 6/5/2023 Attempted callback, and spoke with the caller. He reports his eye is sort of better. He reports that he does not think it was the product, and again denies an eye exposure. He reports he did not go to the emergency room, but he saw his daughter who is a doctor. He reports he was diagnosed with pink eye, cause unknown, and was given eye drops.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The delayed symptoms reported are not expected from a possible minor unknown product exposure. Minor irritation can occur with direct eye contact but irritation appearing hours later would not be expected. Caller did not report a known eye exposure to the product and was diagnosed with pink eye.