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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-4614

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2023SCPU00071626

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ILLINOIS

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1605

Nom du produit: MIRAVIS NEO

• Matière active
  • AZOXYSTROBIN
    • Garantie/concentration 9.3 %
  • PROPICONAZOLE
    • Garantie/concentration 11.6 %
  • PYDIFLUMETOFEN
    • Garantie/concentration 7 %

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: ENDIGO ZC

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 9.48 %
  • THIAMETHOXAM
    • Garantie/concentration 12.6 %

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Manic
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Paranoid
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Psychosis
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Unable to communicate clearly
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Paranoid delusions

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2023SCPU00071626- The reporter, a family member of the patient, indicates an exposure to a mixture of pesticides containing the active ingredients azoxystrobin, propiconazole, pydiflumetofen, lambda-cyhalothrin, and thiamethoxam. Seven days before the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the patient was sprayed with a diluted mixture of the products. They removed their contaminated clothing and showered shortly after exposure. The next morning the patient seemed manic and paranoid. Three days before the day of initial contact the patient was experiencing psychosis and was unable to communicate clearly. Two days before the day of initial contact the patient was experiencing paranoid delusions and was hospitalized in the psychiatric ward. The reporter was advised that the symptoms were not consistent with exposure to this pesticide and the patient should continue to receive symptomatic and supportive medical attention. On follow up calls one and four days after the day of initial contact, the patient was still hospitalized but seemed to be improving. The reporter indicated the medical staff do not think the product exposure was the cause of the symptoms. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.