Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-3899

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3588844

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road - Plaza 2 Suite 300

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N1V8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-MAY-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

27-APR-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30472      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: HD MAX PERIMETER & INDOOR INSECT 5L WAND/4

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Yeux secs
  • Symptôme - Irritation de l'oeil

• General
  • Symptôme - Oedème
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Enflure
  • Specify - Lymph node swelling
  • Symptôme - Malaise

• Peau
  • Symptôme - Érythème
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Prurit
  • Symptôme - Éruption cutanée
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Shingles

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/1/2023 Caller is reporting that she used the product on 4/27/23 and experienced lymph node swelling behind her ear, bumps on her head, itching, burning, and dryness to the eyes, swelling to the eye, skin irritation and redness, and does not feel good overall. Symptoms started approximately 30 minutes after using the product. Caller reports that she wore a mask and gloves (it is unknown if these were chemical resistant) while using the product and has taken Tylenol, showered and applied a cool compress. These have helped but have not resolved the symptoms. Caller is seeking advice on any treatment recommendations at this time. Caller reports that her primary care doctor is booked and she can see a nurse practitioner today at 1140. Advised caller to keep this appointment. 5/2/2023 Caller did see the nurse practitioner and she was unable to run any blood work. So she went to an urgent care in a nearby town and was diagnosed with Shingles. The doctor did not think the product was related to her symptoms.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.