Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-3875

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3646484

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road - Plaza 2 Suite 300

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N1V8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

30-JUN-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: IOWA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2217-991-239

Nom du produit: ORTHO WEEDCLEAR WEED KILLER READY-TO-USE (WAND)

• Matière active
  • 2,4-D (PRESENT AS AMINE SALTS : DIMETHYLAMINE SALT, DIETHANOLAMINE SALT, OR OTHER AMINE SALTS)
    • Inconnu
  • DICAMBA (PRESENT AS ACID, AMINE SALT, ESTER, OR SODIUM SALT)
    • Inconnu
  • QUINCLORAC
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie

• General
  • Symptôme - Frissons
  • Symptôme - Fièvre
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Lethargie
  • Specify - Low energy levels

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Anxiété
  • Specify - Nervousness
  • Symptôme - Tremblement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Pneumonie
  • Specify - Fungal pneumonia

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte d'appétit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Specify - Unable to self ambulate

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

1

Week(s) / Semaine(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Pulling potentially treated weeds.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/30/2023 Caller reporting that he applied this product to some weeds in his yard on approximately 06/15/23 and an individual pulled up the weeds after the product was applied and they have been experiencing nervousness, shakiness, fever, malaise and loss of appetite. The individual was doing yard work and pulling up weeds where the caller applied the product. The caller is not sure of when the person's symptoms began in correlation to them touching the weeds. The individual did tell the caller that they have been experiencing the above listed symptoms since approximately 06/16/23. The caller is not sure if the individual began pulling the weeds up the same day the product was applied or if it was the day after. The caller does not have much information on what has been done so far, but he knows that the individual has contacted a health care provider and they have been doing unknown testing to try to figure out what could be the cause. The caller wanted to call to see if these symptoms could be expected after touching the weeds with the product on them. 7/7/2023 Attempted callback and spoke with caller. He states the patient is getting better slowly. He will ask the patient to call us. 7/11/2023 Call back from caller: He clarifies the patient is his wife. Within the week of pulling the treated weeds (possibly while wearing gloves), her symptoms began. She went to a hospital for her symptoms 2-3 weeks ago, and was admitted for 1 week. Many tests were done (unsure what type), but the results were all normal. She was diagnosed with and treated for fungal pneumonia. Symptoms have improved (she is now eating and able to self-ambulate), but not resolved (energy remains somewhat low). Product was never mentioned to the doctors. Caller mentioned that his wife was exposed to either this or a similar product about 2-3 years ago with a similar reaction. That time, the symptoms took about 1 month to resolve.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.