Imprimer | Besoin d'un texte plus grand?

Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-3825

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3659108

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: PENNSYLVANIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 71995-29

Nom du produit: ROUNDUP CONCENTRATE PLUS WEED & GRASS KILLER

• Matière active
  • DIQUAT
    • Inconnu
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Arrêt cardiaque

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Mort

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Specify - Stomach irritation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Coma
  • Specify - Medically induced coma

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

2

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

7/13/2023 Caller is reporting that his neighbor is experiencing vomiting, throat and stomach irritation after ingesting the product. He states his neighbor is having some mental issues this morning and drank approximately 6-7 ounces of the product about 45 minutes ago. Caller states that Emergency Medical Services (EMS) is on the way to the scene for the patient. He states he would like any info we can provide on what to do. Caller disconnected while on hold. Callback to caller. Caller passed phone to Paramedic, who stated he is holding a 35.2 fluid ounce bottle of the product and it feels like approximately 4 ounces plus or minus is missing from the bottle. No additional symptoms other than what is already listed. 7/14/2023 Attempted callback: Left detailed message requesting a callback. Case and callback. numbers also provided. 7/14/2023 Callback from primary caller. The caller reports the patient was admitted to the hospital and is currently on life support in a medically induced coma. Caller stated the patient's heart stopped last night and he was revived but now his kidneys are failing. Caller stated patient was attempting to take his own life and Doctors are unsure if he will survive. 7/18/2023 Attempted callback and spoke with original caller, the patient's neighbor. He states the patient passed away two days after the ingestion. This was the only thing he ingested. He does not know the patient's medical history. Caller states he is away on vacation with his family, and does not have current info. He provided the patient's wife's name and phone number, and stated that we should call her directly.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The estimated amount of product, reported to have been intentionally ingested, was approximately 4-7 fl. oz. (120-210mL). The product contains 18% ispropylamine salt of glyphosate, 0.73% diquat and a surfactant resulting in a potential ingestion of 37.8 grams and 1.53 grams respectively. The reported signs and symptoms are in line with reports of intentional ingestions of glyphosate containing products and diquat. After ingestions of less than 1 gram of diquat, oral and pharyngeal irritation, nausea and repeated vomiting have been reported. Severe toxicity may develop with ingestions of more than 1 gram resulting in renal impairment, toxicity to all organ systems and death within 24-48 hours. Ingestions of glyphosate/surfactant containing products can cause irritation to the gastric mucosa, nausea, vomiting, and abdominal pain. More serious toxicity can occur in large or deliberate ingestions, most often 200mL, including, pulmonary edema, respiratory failure, ventricular dysrhythmias, and coma. Severe toxicity resulting in death has been related to hypovolemic shock followed by respiratory failure. Additionally, a temporal relationship exists between the time of the reported ingestion and onset of symptoms. It was reported that no other substances were have known to be ingested and while not confirmed with the treating healthcare team all other obvious causes appear to have been ruled out.