Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-3734

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2023SCPC00070366

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

10-JUL-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: SASKATCHEWAN

6. Date de la première observation de l'incident.

05-JUL-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 33207      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: MIRAVIS PRIME FUNGICIDE

• Matière active
  • FLUDIOXONIL
  • PYDIFLUMETOFEN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Wheat

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The reporter did not clarify how they identified the product as Miravis Prime fungicide, and also notes that the patient was probably exposed to other pesticides/fungicides spread by plane in their area.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système rénal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Kidney problems

• Foie
  • Symptôme - Grossissement du foie

• Sang
  • Symptôme - Leucopénie

• General
  • Symptôme - Fièvre

• Oeil
  • Symptôme - Conjonctivite

• Système respiratoire
  • Symptôme - Congestion respiratoire
  • Specify - Spitting up phlegm

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2023SCPC00070366- The reporter, a family member of the patient, indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredients fludioxonil and pydiflumetofen. Approximately five days before the day of initial contact with the registrant, the reporter indicated the patient inhaled pesticide drift from an aerial application to a neighboring field. Two days before the day of initial contact the patient was hospitalized and had developed kidney problems, an enlarged liver, low white blood cell count, fever, bloodshot eyes, and was spitting up phlegm. The reporter was advised that the symptoms were not consistent with exposure to this pesticide and the patient should continue to receive symptomatic and supportive medical attention. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Miravis Prime is not registered for use on wheat.