Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-3211

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

15-JUN-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

The neighbours sprayed their property with another application of pesticide. With the prevailing westerly winds in our area, the product obviously drifted onto our property. We alerted the neighbours -it made no difference. Our appeal was rejected rudely. The pesticide dealers were also contacted and our concerns made known. They stated they will continue the applications as long as they are still being paid. And furthermore stated that as we are not their customers they will not receive our complaints of injuries. I requested that at least they give incident report of them and notify any appropriate authorities. They refused.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Insomnie
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Acute severe pain, insufferable night pains
  • Symptôme - Faiblesse

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion
  • Specify - Can barely think, jammed thinking
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Limp
  • Symptôme - Difficulté de concentration

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Allergic
  • Symptôme - Vocalisation
  • Specify - Howling

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

That night after their 2nd application I suffered insomnia & acute severe pain throughout that night -so crippling my husband had to help me move inch by inch to make it to the washroom. I howled at the least movement of my body. A body still not recovered from the persistence of pesticides spray of the last 3 years. After those pesticides -to which I am extremely allergic - I wake up weakened & limp with a headache & insufferable night pains & running to the toilet.... Diarrhea is so bad since the application that I can write about the consequences to my body. Ability to concentrate has grievously suffered -it has jammed my thinking. I am allergic to pesticide whether they be in food or environment -both have delibitating consequences. Home air & outdoor air quality here is so polluted it is a daily must for me personally to escape to fresh air in children's parks just to survive. My husband & I often have had to escape our home just to breathe! We are an older healthy couple married many decades. For after they spray I can barely think or feed my husband -let alone clean our home. The barely living is what I've become in a pesticide polluted atmosphere. I can go outside only for a few minutes and that only with the use of a respirator.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.