Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-3037

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2023-08

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): BASF Canada Inc.

Adresse: 5025 Creekbank Road, Building A, 2nd Floor

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L4W 0B6

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

12-JUN-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: OKLAHOMA

6. Date de la première observation de l'incident.

05-JUN-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 499-561

Nom du produit: PRESCRIPTION TREATMENT BRAND ALPINE WSG

• Matière active
  • DINOTEFURAN
    • Garantie/concentration 40 %

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: PYRICIDE 100

• Matière active
  • N-OCTYL BICYCLOHEPTENE DICARBOXIMIDE
    • Garantie/concentration .4 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .4 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .05 %
  • PYRIPROXYFEN
    • Garantie/concentration .1 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Advion- Gel Bait

• Matière active
  • INDOXACARB TECHNICAL

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

water soluble granule

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Indoor/Zone publique - int

Specify Type: Restaurant

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller stated her place of employment, a restaurant, was sprayed with the product on 6/5/2023 in between the hours of 1:30am and 7am. The applicator, [Company], was contacted and stated the other products applied were Pyricide 100 and Advion- Gel Bait.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système respiratoire
  • Symptôme - Asthme
  • Symptôme - Respiration difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The subject and her colleague entered their place of work (a restaurant) at 7:10 am on June 5, 2023. The subject immediately got a headache, had an asthma attack, trouble breathing and stomach pains. She believes she may have inhaled fumes of the products applied. Her colleague reported having a headache and feeling tired. An ambulance was called to the workplace. The subject was treated with oxygen and had her vitals checked. The subject was not transported to the hospital at this point. On June 9, the subject went to urgent care where she was prescribed Methylprednisolone. The subject on June 10 said their headache and stomach pains were on and off but not as bad as they were on June 5. The subject also took Excedrin Extra Strength and an unspecified sinus allergy medication since onset of symptoms. The subject said it is hard to breathe when outdoors but thinks it is the air quality due to the fires they are having in the state.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews. The information contained in this report does not admit any association between the pesticide and the reported effect(s).