Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-3036

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3602988

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-MAY-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Round UP Ready Weed Killer

• Matière active
  • GLYPHOSATE

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion
  • Symptôme - Difficulté de concentration
  • Specify - Hard to concentrate

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Décoloration
  • Specify - Skin discoloration

• General
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - Lymphoma
  • Symptôme - Douleur
  • Symptôme - Fatigue

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/16/2023 Caller refers to product ¿¿¿¿¿¿Round UP Ready Weed Killer¿¿¿¿¿¿ and did not provide a registration number. Caller states he was diagnosed with lymphoma in 1997. Caller states he had a painful black ring develop around his stomach, he was very tired, easily confused, found it hard to concentrate, and was partially paralyzed from a previous spinal cord injury. He stated visiting his doctor regarding his symptoms and was diagnosed with cancer. He said he believes it is related to an exposure to this product in the 80s while using it on his grandfather's farm to spray weeds. He stated that he currently has a diagnosis of stage 4 lymphoma of the spine and is being treated for lymphoma with hemp seed oil. Caller states his grandfather used this product as well on his farm for many years and died from cancer. He states his grandfather died from stomach cancer in 1992 and was treated with chemo for 2 years before passing.He also states grandmother passed away in the 2000s of low white blood cell count and that she did receive medical treatments, but caller did not have specifics. Caller states his grandparents died prematurely in their 80s and 90s, he cannot recall the exact ages. He states his father could provide more information regarding his grandparents. Caller states he has been reading online that others have had large pay outs of up to 10 billion from lawsuits and he would like to request reimbursement and compensation to pay for his treatments. He also stated seeing another product featured on the news where lawsuits came up and that he was exposed to that too but was unable to say what the product was.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Glyphosate has a wide margin of safety in humans and is not known to be a cause of cancers in humans. Glyphosate has been recognized by the PMRA as not presenting a carcinogenic risk to humans.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Cancer
  • Specify - Stomach cancer

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/16/2023 Caller refers to product ¿¿¿¿¿¿Round UP Ready Weed Killer¿¿¿¿¿¿ and did not provide a registration number. Caller states he was diagnosed with lymphoma in 1997. Caller states he had a painful black ring develop around his stomach, he was very tired, easily confused, found it hard to concentrate, and was partially paralyzed from a previous spinal cord injury. He stated visiting his doctor regarding his symptoms and was diagnosed with cancer. He said he believes it is related to an exposure to this product in the 80s while using it on his grandfather's farm to spray weeds. He stated that he currently has a diagnosis of stage 4 lymphoma of the spine and is being treated for lymphoma with hemp seed oil. Caller states his grandfather used this product as well on his farm for many years and died from cancer. He states his grandfather died from stomach cancer in 1992 and was treated with chemo for 2 years before passing.He also states grandmother passed away in the 2000s of low white blood cell count and that she did receive medical treatments, but caller did not have specifics. Caller states his grandparents died prematurely in their 80s and 90s, he cannot recall the exact ages. He states his father could provide more information regarding his grandparents. Caller states he has been reading online that others have had large pay outs of up to 10 billion from lawsuits and he would like to request reimbursement and compensation to pay for his treatments. He also stated seeing another product featured on the news where lawsuits came up and that he was exposed to that too but was unable to say what the product was.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Glyphosate has a wide margin of safety in humans and is not known to be a cause of cancers in humans. Glyphosate has been recognized by the PMRA as not presenting a carcinogenic risk to humans.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Sang
  • Symptôme - Leucopénie

• General
  • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

5/16/2023 Caller refers to product ¿¿¿¿¿¿Round UP Ready Weed Killer¿¿¿¿¿¿ and did not provide a registration number. Caller states he was diagnosed with lymphoma in 1997. Caller states he had a painful black ring develop around his stomach, he was very tired, easily confused, found it hard to concentrate, and was partially paralyzed from a previous spinal cord injury. He stated visiting his doctor regarding his symptoms and was diagnosed with cancer. He said he believes it is related to an exposure to this product in the 80s while using it on his grandfather's farm to spray weeds. He stated that he currently has a diagnosis of stage 4 lymphoma of the spine and is being treated for lymphoma with hemp seed oil. Caller states his grandfather used this product as well on his farm for many years and died from cancer. He states his grandfather died from stomach cancer in 1992 and was treated with chemo for 2 years before passing.He also states grandmother passed away in the 2000s of low white blood cell count and that she did receive medical treatments, but caller did not have specifics. Caller states his grandparents died prematurely in their 80s and 90s, he cannot recall the exact ages. He states his father could provide more information regarding his grandparents. Caller states he has been reading online that others have had large pay outs of up to 10 billion from lawsuits and he would like to request reimbursement and compensation to pay for his treatments. He also stated seeing another product featured on the news where lawsuits came up and that he was exposed to that too but was unable to say what the product was.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Glyphosate has a wide margin of safety in humans and is not known to cause low white blood cell count.