Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-2719

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

24-MAY-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE

• Matière active
  • PERMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

For the last three years, our neighbour has had his property sprayed with a pesticide to kill mosquitos. It started Year 2021 to this current Year 2023. The pesticide contractor was also contacted last season and their response: "IT IS SAFE!". We also wrote them an email and received a lengthy reply of how "SAFE" it is.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Inconnu

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Allergic reaction

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Confusion
  • Specify - Cant think

• General
  • Symptôme - Faiblesse
  • Symptôme - Insomnie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête

• General
  • Symptôme - Douleur

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Hypertension artérielle

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Système respiratoire
  • Symptôme - Respiration difficile

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher
  • Specify - Using a walker
  • Symptôme - Confusion
  • Specify - Mind blur

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Dérive du pesticide à partir de la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

The emulsion of the pesticide spray drifted it's poison onto our property and environs and in our home as well thru wide open patio doors. Year 2021 After 2 rounds of pesticide sprays the allergic reaction kicked in. Overnight using a walker after the 2nd round of spray! Can't think! Can no longer function. So weak daily I almost pass out. Horrific indescribable nights of insomnia, horrific headaches, pains in legs and back. I am howling in pain. Trip to emergency hospital as emerge doctor conducted every test possible confirming the pesticide allergy. He'd seen it before. Prior to pesticides I'd been full of health often walking with my husband the nearby trail or riding bikes together in long distances. Daily dose of Activated Charcoal alleviated some of the poison. Still it took a toll on my health as I began to have grievous issues with high blood pressure -no issues prior. My husband and I escaped our property for a couple of weeks! Would you know insomnia headaches diarrhea disappeared (tho the pesticides had left my body horribly weakened!) Year 2022 May rolled around and neighbour ignored our plea and sprayed again twice leaving me so debilitated my husband has to take care of me. Headaches insomnia howling pains thru the night all over again tho the pesticides had never left my body neither our home or outdoors. My mind a dangerous blur. No breath left. Activated charcoal flushes enough poison to survive. We now close all doors and windows. I could no longer do yard work in our gardens having to abandon our organic garden. My husband cannot reenter the house without a shower and changing his clothes as the pesticides in the air are persistent all year round clinging to his skin causing me instant allergic reactions. Even the furniture is affected inside the house. We were given no choice but to abandon our waterfront home. For 5 months we hide in a little unheated trailer till end of December in [Company] parking lots mostly but now able to sleep 10 hours nightly. This year 2023 this neighbour has once again proceeded with the product application with the 1st application applied on the 24th of May. I cannot go out side our home any more or open our windows for fresh air! Or patio doors. To go in and out of the house I must put on a special mask that allows me a short time outside. In January 2023 we have had to invest in 2 expensive AIR PURIFIERS just to be able to live in our home and that barely! In February of same year we had to buy a 3rd one [Product] to trap the persistent pesticides! Some still persist. Daily diarrhea, insomnia etc has ensued.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.