Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-2629

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain PC Case#: 6686045

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 2929 Walnut Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19104

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

04-JUN-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: MANITOBA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-JUN-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 16688      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Pounce 384 EC

• Matière active
  • PERMETHRIN

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Bayer Decis Pyrethroid Spray

• Matière active
  • DELTAMETHRIN

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Clethodim Liquid

• Matière active
  • CLETHODIM

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Liberty 150 SN Herbicide Liquid

• Matière active
  • GLUFOSINATE-AMMONIUM

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Unknown / Inconnu

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Pounce 384, when I was handling it, my shoulders would be sore at the end of the day. I had some splashback the other day, I could have gotten some on my skin possibly. I then used a Bayer product called Decis(pyrethroid) yesterday, I think that this made it worse, because my symptoms are back. I was wearing PPE, what types of things should I be wearing with this product? I am not wearing the same clothes anymore, and I showered after using these products. Since then I have been using the Bayer product Liberty 150 BASF, also use Clethodim. Saturday I started spraying for wheat.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Douleur musculaire

• General
  • Symptôme - Fièvre

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Mal de tête

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme -

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Itchy goosebump feeling

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Did not seek medical care but took Advil for fever.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Pounce 384, when I was handling it, my shoulders would be sore at the end of the day. I had some splashback the other day, I could have gotten some on my skin possibly. 12 hours later I started feeling sore and have a fever. Advil is working for the fever. I then used a Bayer product called Decis(pyrethroid) yesterday, I think that this made it worse, because my symptoms are back. I was wearing PPE, what types of things should I be wearing with this product? I am not wearing the same clothes anymore, and I showered after using these products. I think my sx have improved, I took an Advil this morning. I am having headache still, and have been pretty tired. I started getting the sx Friday. Since then I have been using the Bayer product Liberty 150 BASF, also use Clethodim. Saturday I started spraying for wheat. I am having an itchy goosebump feeling on my back. I can't go to the doctor, I have more spraying to do, and they will send me 4 hours away to [City].