Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-2340

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3526374

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): 2022 Environmental Science CA Inc

Adresse: 137 Glasgow Street, Suite 210

Ville: Kitchener

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N2G 4X8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

20-FEB-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

18-FEB-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPRID SC INSECTICIDE

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >6 <=12 yrs / > 6 < = 12 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Crampes à l'estomac
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Douleur à l'estomac

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Bug bite

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2/20/2023 Consumer reached out about her 10 year old son experiencing nausea, diarrhea, and stomach cramping after the Temprid SC Insecticide was used in their home. The product was applied by a pest control company inside and around the perimeter of her home on February 9, 2023. The family remained out of the home for 9 hours though they were only instructed to vacate for 6 hours. On February 18, 2023 her son vomited randomly without showing any other signs or symptoms of illness. No one else in the home has been sick. This morning he informed her that his stomach hurt. He has had diarrhea and vomited once approximately 90 minutes ago. Consumer gave him water to drink and plans to give him Gravol and Benadryl if signs and symptoms continue. She placed a call to his pediatrician to discuss his signs and symptoms and is awaiting a call back. The pest control company is expected back tomorrow to repeat the application so she wants to make sure the product is not the cause of her son's signs and symptoms. Her concern is that her son is often playing on the floor with his Legos so she wonders if the product got on his toys. She reports that he was bitten by a bug yesterday and she was unsure if his signs and symptoms were due to the bug bite. Consumer is attempting to rule out all potential causes since no one else in the home is sick.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.