Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-2263

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain PC Case#: 6684961

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 2929 Walnut Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19104

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-MAY-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

30-MAY-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 34385      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Coragen Max

• Matière active
  • CHLORANTRANILIPROLE

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit:

• Matière active

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Occupational

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller was spraying products at work, during application he spilled them on his hands and forearms.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée
  • Symptôme - Douleur à l'estomac

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>8 hrs <=24 hrs / > 8 h < = 24 h

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Déversement de pesticide

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>2 hrs <=8 hrs / > 2 h < = 8 h

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Did not seek medical care.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The Hotline was contacted at 8:52 AM today (5/31/23) by [Name]. He was spraying Coragen Max last night when he had an accidental spill the covered him with Coragen Max. He showered and cleaned himself as best he could but as the night went on he started to develop stomach pains and a sever case of diarrhea. This morning he was feeling better but was concerned of the symptoms that he had experienced;States he did have diarrhea and this has since resolved. I spilled this on my forearms and hands. I washed myself afterwards with just a little bit of water. Then when I got home I cleaned my self with soap and water. The diarrhea started 6-7 hours following exposure, and they resolved mostly today. I was also using "BENZED"(repeatedly asked caller to spell this, spelling would change with each response, unable to locate any product by this name). This was work related. I did not seek medical care, I stayed home and managed it myself. Sx.