Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-1436

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3563499

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road - Plaza 2 Suite 300

Ville: Mississauga

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N1V8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

03-APR-23

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: INDIANA

6. Date de la première observation de l'incident.

29-MAR-23

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 90780-2

Nom du produit: TOMCAT MOLE KILLER GRUBS

• Matière active
  • BROMETHALIN
    • Inconnu

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Non

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Pression artérielle anormallement élevée

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

• General
  • Symptôme - Déshydratation
  • Symptôme - Malaise

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement
  • Symptôme - Difficulté de langage

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

24

Hour(s) / Heure(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

4/3/2023 Consumer is reaching out to report dizziness, malaise, and nausea after a dermal exposure to the TomCat Mole Killer Grubs. On 3/29/2023, he placed the grubs in his yard while not wearing gloves. He was handling them for 5-10 minutes when he suddenly became sick, dizzy, and almost lost his balance. He went inside the house but does not remember if he washed his hands at the time. He started to feel nauseous that night and that his signs and symptoms worsened over the next 2 days. He has not taken anything to manage his signs and symptoms, which he reports at the time of the call have slightly improved. Consumer denies having open wounds on his hands at the time of exposure. 4/7/2023 Follow up with the caller revealed that he sought evaluation for himself at the Emergency Room on 03/30/2023, where he was admitted to the hospital and kept for 24 hours, before being discharged on 03/31/2023. Caller states that while in the hospital he given intravenous fluids, but no other treatments initiated. He was given fluids because providers thought he may have been dehydrated. He also had an magnetic resonance imagining, a computed tomography scan, electrocardiogram, a speech test due to slurred speech, and other "blood tests" that he could not further clarify. All testing came back within normal limits, but he did not provide exact test values. Caller has a history of hypertension, although this was not reported previously. He had been taking Lisinopril for his hypertension, and the hospital changed him to Amlodipine. At the hospital, providers told him that they thought he may have potentially had a stroke, but the testing did not reflect this and no specific diagnosis was provided. Caller was told to follow-up with his primary care provider upon discharge, which he did on 04/03/2023. He had his blood pressure and temperature taken. His temperature came back within normal limits. His blood pressure was slightly elevated, with a reading of 160/80, which was elevated from his baseline of 140/70. Caller was given a prescription for Meclizine from his primary care provider to help with dizziness. Caller was referred to a neurologist for follow-up of symptoms, has yet to make this appointment, but plans to do so today. He has been monitoring his blood sugar at home daily, unclear as to why, and has been receiving results within normal limits. He did not provide exact values, but states results were never over 109. His symptoms are still present at time of report, but continuing to improve. He states that he did not discuss exposure to product with providers at the emergency room or his primary care provider.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.