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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-0818

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2023-US-001675

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 2724-454

Nom du produit: Zodiac Fleatrol Fogger

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
    • Garantie/concentration .09 %
  • PERMETHRIN
    • Garantie/concentration .58 %

7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Modification permanente de la vision

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Respiratory problem not otherwise specified

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

On approximately 01 Jan 2020, a person with no known concomitant medical conditions, was possibly exposed to an unknown amount of Zodiac Fleatrol Fogger via an unknown route. No specific exposure was described the product was purchased on approximately 01 Jan 2020 and placed on a shelf in the home for storage. On approximately 01 Jan 2022, the person developed decreased vision and an unspecified respiratory problem. The person was evaluated by a physician and prescribed eyeglasses. No other treatments were specified. On approximately 01 Oct 2022, her vision continued to worsen. The person was re-evaluated by a physician and her eyeglass prescription was adjusted. No other treatments were specified. On 23 Jan 2023, the person noticed the product on the shelf and stated that it was moist and possibly leaking. No specific exposure was reported. The vision changes persist. No further information was received.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Assessment: Given the described exposure the signs and symptoms are not likely correlated with the product. A temporal relationship does not exist as there was no known ocular exposure to the product and symptoms started approximately two years after the product was stored in the house. The pharmacologic/toxicologic picture does not fit with the described possible exposure to the product and all other differential diagnoses have not been ruled out and should be explored. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.