Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-0654

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3448930

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-NOV-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: WISCONSIN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1483

Nom du produit: Temprid SC Insecticide

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-1544

Nom du produit: Temprid FX Insecticide

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Poudre mouillable ou soluble

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Autre

2.Type d'animal touché

Other / Autre

préciser Exotic

3. Race

Ferret

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Femme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.50

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Mort

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Mort

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Other / Autre

préciser It is unknown how or if the ferret was exposed to the product.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

11/28/2022 The caller is a pest control operator who states that several weeks ago they diluted eight milliliters of product to one gallon of water and treated a homeowner's baseboards. The owner reported their ferret died about a week after treatment, although there are no other details regarding symptoms, treatment, or cause of death. No autopsy has been completed, but the owner has indicated their ferret died due to use of the product. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Mort

19. Donner des renseignements additionnels ici

Imidacloprid is known to have a very wide margin of safety in ferrets and is used topically as a treatment for fleas and other ectoparasites. Beta-cyfluthrin, and other pyrethroid insecticides, also have a good margin of safety in ferrets especially when the product is heavily diluted as in this case. If the product was ingested while still wet, only mild GI irritation or upset would be expected. More information would be helpful in more thoroughly assessing this case (including if any clinical signs were noted prior to death), but death is unlikely to be related to product use in the home.