Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-0158

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3464251

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-DEC-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: GEORGIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Roundup Weed & Grass Killer RTU

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Round Up 365

• Matière active
  • DIQUAT, PRESENT AS DIBROMIDE
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS ISOPROPYLAMINE SALT OR ETHANOLAMINE SALT)

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Évanouissement

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Hypercapria Influenza A

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux
  • Symptôme - Cyanose
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Lung lining damage
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Multifocal Pneumonitis
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Hypersensitivity pneumonitis
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Respiratory arrest
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Respiration sifflante
  • Symptôme - Respiration profonde
  • Symptôme - Insuffisance pulmonaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

12/15/2022 Caller is calling to report hospitalization in relation to the RoundUp Weed Grass Killer Ready To Use, but cannot confirm thats what was used. She reports applying the product as directed about a year ago, around November 2021. 15 minutes after applying she began having a coughing and breathing heavily. She went to the emergency room and was given an oral steroid and nebulizer treatments. She has been to emergency room multiple times since. She went to her primary doctor around July 2022 and was diagnosed with Hypersensitivity Pneumonitis. He prescribed a steroid shot and albuterol inhaler. On November 26th, 2022 she was found passed out on the floor by her daughter and was hospitalized the same day. They ran intravenous antibiotics and she was diagnosed with acute respiratory failure. Her discharge paperwork says doctors were unsure if she was having effects related to hypoxia, hypercapnia, influenza, multifocal pneumonitis, or sepsis from an unspecified organism. She was discharged home on December 2nd, 2022 on continuous 3 liters oxygen, oxycodone, azithromycin, benzonatate, cefdinir, fluticasone, furosemide, and potassium and referred to a pulmonologist. She has not been able to find a pulmonologist who takes her insurance. She continues to use oxygen and is taking medication as prescribed. 12/19/2022 Callback from consumer. She reports the product name now as RoundUp 365, a new date of initial hospitalization of November 27th, 2022 instead of the 26th, new date of product use around December 2021. additional prescription of Xanax, albuterol treatments and an inhaler, and an additional diagnoses of Respiratory Failure, Hypercapria Influenza A , Multifocal Pneumonitis and was told the lining of her lungs were damaged by chemicals. echocardiogram, intravenous dye imaging, and unspecified bloodwork while in the hospital. Results of those exams are unknown.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

A temporal relationship exists between product use and the initial onset of symptoms but ongoing and worsening symptoms would not be expected when the product was used as directed with no known unintended exposure. Other differential diagnoses such as infectious diseases have not been ruled out and additionally been named as possible causes by her providers. Her symptoms have not resolved, and have worsened since initial exposure and no known additional exposure to the product has been reported.