Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2023-0079
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: CAN-ZZELANCO-CA2022_002004
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Elanco
Adresse: 1919 Minnesota Court, Suite 401
Ville: Mississauga
État: ON
Pays: Canada
Code postal /Zip: L5N 0C9
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez un animal domestique
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
23-OCT-22
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: NOVA SCOTIA
6. Date de la première observation de l'incident.
22-OCT-22
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 29779
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: K9 Advantix II Extra Large Dog
- Matière active
- IMIDACLOPRID
- PERMETHRIN
- PYRIPROXYFEN
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Oui
9. Dose d'application.
4
Unités: mL
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
Site: Animal / Usage sur un animal domestique
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
On 23-Oct-2022, a pet owner contacted Elanco regarding a possible adverse reaction to K9 Advantix II Extra Large Dog (Permethrin, Imidacloprid, Pyriproxyfen). On approximately 20-Oct-2022 the pet owner applied the product to the dog.
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Oui
Sous-formulaire III : Animal domestique
1. Source de la déclaration
Propriétaire de l'animal
2.Type d'animal touché
Dog / Chien
3. Race
Retriever - Labrador
4. Nombre d'animaux touchés
1
5. Sexe:
Homme
6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
4
7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)
27.3
kg
8. Voie(s) d'exposition:
Cutanée
9. Durée de l'exposition?
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes
>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours
11. Énumérer tous les symptômes
Système
- Système gastro-intestinal
- Symptôme - Anorexie
- Symptôme - Perte d'appétit
12. Quelle a été la durée des symptômes?
Unknown / Inconnu
13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.
Non
14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?
Non
14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?
15. Issue de l'incident
Not recovered / Non rétabli
16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?
Treatment / Traitement
17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident
(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité
On 22-Oct-2022, the 4-year-old, approximately 27.3 kg, neutered male, Labrador Retriever dog, in unknown condition, with concomitant medical conditions of drooling excessively and occasionally eating grass and vomiting, ate grass and vomited (sign not coded as it is pre-existing), was drooling (not coded as is pre-existing), had a decreased appetite (coded as anorexia), is sleeping more (coded as drowsiness), and has pruritus around the neck area (not specified if this was at an application site). On 23-Oct-2022 the dog was anorexic in the morning. On 23-Oct-2022 the anorexia resolved in the evening. On 24-Oct-2022 the dog had greatly improved but was not completely recovered. The dog has not been seen by a veterinarian.
À être déterminé par le titulaire
Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
Mineure
19. Donner des renseignements additionnels ici