Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2023-0076

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3374457

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

05-SEP-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: NORTH CAROLINA

6. Date de la première observation de l'incident.

02-SEP-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 432-763

Nom du produit: Suspend SC

• Matière active
  • DELTAMETHRIN
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Poudre mouillable ou soluble

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Splenic aneurysm

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Small pulmonary nodules
  • Symptôme - Respiration faible
  • Symptôme - Respiration difficile

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

9/5/2022 The caller reports that she applied the product which included spraying it overhead on 9/1/22. She experienced trouble breathing and chest pain that started on 9/2/22 at approximately 2200 hours. She visited the emergency room for her symptoms where she was given an IV Tordol and Iopamidol, no fluids, and multiple blood tests that included a complete blood count, metabolic panel, and troponin levels. She also had chest x-ray, chest CAT scan, and electrocardiogram. Lab work was determined to be normal, imaging showed small pulmonary nodules and splenic aneurysm. She was discharged home with oral Oxycodone and told to follow up with her cardiologist. She did not mention the product use to the emergency room doctor at the time. She reported that her symptoms were better but not resolved since visiting the emergency room. 9/6/2022 Follow up was attempted, but no further information could be gathered as the caller was unavailable.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The described exposure would not be expected to result in the reported effects. While the symptoms started the following day after product exposure there is no plausible explanation for the product to produce or influence the reported symptoms. Other differential diagnoses have not been ruled out and while symptoms have improved they have not completely resolved. Symptoms after exposures like the one described are expected to result in minor self limiting symptoms and would not be expected to be ongoing in nature. The product is unlikely correlated to the reported effects.