Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-6544

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3365603

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

26-AUG-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: BRITISH COLUMBIA

6. Date de la première observation de l'incident.

17-AUG-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 30746      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: RAID Max Wasp & Hornet Foam Bug Killer 2, 500g [Canada]

• Matière active
  • D-PHENOTHRIN
  • TETRAMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Animal sting
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/26/2022 A consumer email was forwarded for documentation. The email states that caller's husband was spraying product in a hornet nest two days ago. There was something wrong with the sprayer, and it was sputtering and spraying erratically. Husband moved closer to the hole to try to get as much foam as he could out of the bottle, and the hornets were getting out of the hole. Caller was nearby and was stung 3 times. Call from the consumer. Consumer reporting a product quality complaint of a faulty sprayer nozzle after using the product in her mother's yard on the evening of 08/17/22. She shook the can for several minutes then her husband stood back about 1 meter from the nest while the caller held up her phone as a flashlight. When he went to spray the nest, the spray arched out a few centimeters and began sputtering. He tried moving in closer to at least get some of the product into the nest but some of the hornets began flying out as they were becoming agitated and one flew right at the caller. She could feel one go into her shirt so she had to pull off her shirt while in the driveway then run into the house. She was stung 3 times. The stings have healed and the area is just a little red where they were. She believes this can had a defective sprayer. She has thrown out the can already so it cannot be retrieved.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Pressurized product /Prod. sous pression

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'utilisation du produit

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

8/26/2022 A consumer email was forwarded for documentation. The email states that caller's husband was spraying product in a hornet nest two days ago. There was something wrong with the sprayer, and it was sputtering and spraying erratically. Husband moved closer to the hole to try to get as much foam as he could out of the bottle, and the hornets were getting out of the hole. Caller was nearby and was stung 3 times. Call from the consumer. Consumer reporting a product quality complaint of a faulty sprayer nozzle after using the product in her mother's yard on the evening of 08/17/22. She shook the can for several minutes then her husband stood back about 1 meter from the nest while the caller held up her phone as a flashlight. When he went to spray the nest, the spray arched out a few centimeters and began sputtering. He tried moving in closer to at least get some of the product into the nest but some of the hornets began flying out as they were becoming agitated and one flew right at the caller. She could feel one go into her shirt so she had to pull off her shirt while in the driveway then run into the house. She was stung 3 times. The stings have healed and the area is just a little red where they were. She believes this can had a defective sprayer. She has thrown out the can already so it cannot be retrieved.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.