Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-6232

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3369798

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-AUG-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

31-AUG-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 33700      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DECIS 100 EC INSECTICIDE

• Matière active
  • DELTAMETHRIN

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >12 <=19 yrs / >12 <=19 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Oeil
  • Symptôme - Abrasion de la cornée
  • Symptôme - Irritation de l'oeil
  • Symptôme - Douleur de l'oeil

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Déversement de pesticide

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Yeux

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/31/2022 Caller's employee was mixing the product with water this morning approximately 20 minutes prior to the call when the product either splashed or sprayed in the employee's eyes. He is unsure how exactly it happened, but the employee was not wearing a mask as he was supposed to be. The employee immediately began rinsing his eyes and is currently in the shower continuing to rinse. He does not wear contacts. By end of the conversation, caller stated that the employee has been rinsing for half an hour. He will take him to the emergency department as recommended, but they are half an hour away and his eyes are still quite painful. He wanted to know how can he treat the symptoms while on the way to the emergency department. 9/1/2022 Call back was attempted and spoke with caller. The patient was taken to emergency department, where his eye was rinsed again. They sent him home but made an early appointment with an ophthalmologist who he saw today. This doctor diagnosed an abrasion which he said would heal in 48-72 hours. He was prescribed an unknown eye drop, and advised to keep sunglasses on. Today the pain is resolved.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

A temporal relationship exists. The product is classified as an ocular corrosive on the SDS, and the type of effects experienced by the consumer are consistent with the reported exposure and subsequent findings by the evaluating ophthalmologist. Though there was no rechallenge, a probable relationship exists.