Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-6230

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3355558

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

15-AUG-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

13-AUG-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 27487      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: ROUNDUP WEATHERMAX WITH TRANSORB 2 TECHNOLOGY LIQUID HERBICIDE

• Matière active
  • GLYPHOSATE (PRESENT AS POTASSIUM SALT)

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - Out Home / Rés - à l'ext.maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Oedème

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau
  • Symptôme - Fourmillement
  • Symptôme - Sensation de brûlures à la peau

• Oeil
  • Symptôme - Yeux enflés

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Caller's wife was pulling weeds which had been sprayed with the product.

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

8/15/2022 Caller applied the product 3 to 5 weeks ago. Since using the product it has rained and the plants have died. Two days ago, his wife was pulling weeds from the area. She immediately began to feel tingling in her hands. She may have wiped her face with her hands, and has burning on her face and tingling on her lips. She thought the symptoms may have been from the sun, so she tried to stay out of the sun. Today she is improved, but her eyes are still puffy and she has burning under her eye. 8/16/2022 Call back from the original caller to provide product information. His wife has not seen her doctor as previously advised. She has only splashed water on her face as needed. Her lips are still tingling, but the burning sensation under her eyes is starting to subside. 8/19/2022 Call back to the original caller for follow up. His wife is doing well. He is not certain what symptoms remain, if any. She has not been seen yet. She made an appointment to see her doctor, but caller does not think she will go in.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.