Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2022-5593
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: X
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X
Adresse: X
Ville: X
État: X
Pays: X
Code postal /Zip: X
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Environnement
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: PRINCE EDWARD ISLAND
6. Date de la première observation de l'incident.
01-AUG-22
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: AVITROL (UNSPECIFIED FORMULATION)
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Inconnu
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire IV : Environnement (y compris les plantes, les insectes et la faune)
1. Type d'organisme touché
Bird - Flocking/Oiseau-Vivant en colonie
2. Nom(s) commun(s)
ROCK PIGEON
3.Nom(s) scientifique(s)
Inconnu
4. Nombre d'organismes touchés
1
5. Description du lieu où l'incident a été observé:
Eau douce
Terrestre
Bord de chemin
Eau salée
6. Cocher tous les symptômes qui s'appliquent à:
Anomalies du comportement
Détérioration de la santé
7.Décrire les symptômes et issue (mort, rétablissement, etc.).
A Rock pigeon was found downtown Charlottetown in front of the [Company] [Address] on August 2, 2022. It was shaking, convulsing and moving around on its abdomen. It was picked up and brought to the [Service]. The pigeon was euthanized by T61 while under isoflurane, as per Avian Influenza protocol. Avitrol (4-AMINOPYRIDINE) use is suspected and stomach samples were collected and frozen in the -80 freezer of the [Organization] at the [Organization]. The crop contents of this pigeon were sent for testing to the [University] [Laboratory] in September and results show that it was strongly positive for Avitrol - 4-AMINOPYRIDINE.
8. a) Est-ce que l'incident a été causé par (coucher tout ce qui s'applique) :
Inconnu
8. b) i)Combien de fois le produit a-t-il été appliqué cette année?
Inconnu
8. b) ii)Date de la dernière application
Inconnu
9. Est-ce qu'il a plu
9. a) Pendant l'application?
Inconnu
9. b) Jusqu'à 3 jours après l'application?
Inconnu
10. a)Y avait-il une zone tampon?
Inconnu
10. b) De quel genre?
10. c) Quelle étaite la taille de la zone tampon?
11.Est-ce que des échantillons ont été recueillis dans l'environnement et analysés?
Oui
À être déterminé par le titulaire
12.Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)
13.Donner des renseignements additionnels ici