Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-5332

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3394477

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): McLaughlin Gormley King Company

Adresse: 8810 Tenth Ave North

Ville: Minneapolis

État: MN

Pays: USA

Code postal /Zip: 55427-4319

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

28-SEP-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: VERMONT

6. Date de la première observation de l'incident.

22-SEP-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 30164      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1021-1771

Nom du produit: PYGANIC Crop Protection EC 1.4 II

• Matière active
  • PYRETHRINS
    • Inconnu

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 70870-1-68539

Nom du produit: Milstop Broad Spectrum Foliar Fungicide

• Matière active
  • POTASSIUM BICARBONATE

---

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Other / Autre

Specify Type: Greenhouse

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Douleur à la poitrine

• General
  • Symptôme - Fièvre
  • Symptôme - Malaise
  • Symptôme - Douleur

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Engourdissement

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

9/28/22-Caller works in a greenhouse and has been working there for 4 years. On 9/22/22 she suffered a Grand Mal seizure at work which included foaming at the mouth and urinary incontinence. She was transported by ambulance to the emergency room and did not go back to work until returning today. Upon her return today she learned that another employee she works with was hospitalized with symptoms of fever, chest and arm pain, numbness on the left side of her face, and unspecified illness. Her chest pain and sided facial numbness developed after other symptoms initially developed and she laid down to take a nap. She thought she was having a stroke upon waking, so presented to the emergency room over the past weekend, where the physician ruled out stroke, heart attack, and a virus. The hospitalization lasted for an unknown period of time, and no further information is available regarding her coworker's experience, treatment, diagnosis, or suspected cause. Some months ago when they were going to empty the green house they were advised the products were going to be added to the watering system fertilizers along with unspecified other products to keep bugs at bay. They added an unknown Prophylactic for white flies and fertilizers. She thinks the product is in the mixers and irrigation lines. Caller believes it is exposure to these products causing her and her coworker's symptoms. She took some soil and a water sample from the irrigation system and was going to have them tested. Caller is not included as a patient in this report as her symptoms and level of treatment do not elevate the incident to that of reportability for incidents occurring within the United States.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Formation d'écume buccale

• Système rénal
  • Symptôme - Incontinence urinaire

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.