Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-5123

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: Rocky Mountain PC Case#: 6593037

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): FMC Corporation

Adresse: 2929 Walnut Street

Ville: Philadelphia

État: Pennsylvania

Pays: USA

Code postal /Zip: 19104

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

14-SEP-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

14-SEP-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 28982      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Coragen

• Matière active
  • CHLORANTRANILIPROLE

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Agricultural-Outdoor/Agricole-extérieur

Specify Type: Lettuce

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Caller is an agricultural technician and entered a field today that had Coragen applied. He just got back.He went there noon 45. Want to know what measures he can take because he feels that he entered the field too soon.He was there for less than an hour. There was no windHe was checking on lettuce and had to check under the leaves. Maybe some dust. No particular exposure.He says that maybe he is tired but that he also just came from workHe understands that a person could have a reaction that is delayed What is someone ate the leaves of the lettuce. He did eat a lettuce leaf.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Peau
  • Symptôme - Érythème

• General
  • Symptôme - Fatigue

• Peau
  • Symptôme - Rougeurs de la peau

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

Quelle était l'activité? Walked into field, ate a lettuce leaf

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Orale

11.Durée de l'exposition?

>15 min <=2 hrs / >15 min <=2 h

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Caller is an agricultural technician and entered a field today that had Coragen applied. He just got back.He went there noon 45. Want to know what measures he can take because he feels that he entered the field too soon.He was there for less than an hour. There was no windHe was checking on lettuce and had to check under the leaves. Maybe some dust. No particular exposure.He says that maybe he is tired but that he also just came from workHe understands that a person could have a reaction that is delayed What is someone ate the leaves of the lettuce. He did eat a lettuce leaf.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Caller is vague and hard to pin down on his symptoms. Maybe the skin is different - do not see anything particular. Maybe his eye lids are a little red as if a small sunburn and maybe his back but can not see his back.