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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-4576

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: TRAP.01

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Premier Tech Limited

Adresse: 1, avenue Premier

Ville: Riviere-du-Loup

État: QC

Pays: Canada

Code postal /Zip: G5R 6C1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 27017      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Wilson AntOut Ant Traps

• Matière active
  • BORAX

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Bait station / Point d'appât

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Oils from the peanut butter in the formulation separated and leaked through the perforated holes (ant entry points) around the ant trap. While there was potential for exposure, the risk posed by the active ingredient borax would be expected to be minimal. There is a potential for anaphylactic reaction to the peanut butter formulant. The label includes precautionary statements for the allergen.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.

Amendments to the formulation will be made to accommodate the functional design of the container.