Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-4547

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 2022-CA-000269

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Wellmark International

Adresse: 100 Stone Road West, Suite 111

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G 5L3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

29-JUN-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: NEWFOUNDLAND

6. Date de la première observation de l'incident.

12-JUN-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 26493      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: Zodiac Powerspot Flea And Tick Control For Dogs Over 14 kg

• Matière active
  • (S)-METHOPRENE
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

2

Unités: mL

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Animal / Usage sur un animal domestique

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

Shephard (Unspecified)

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

1.17

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

47.6

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Cutanée

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

>3 days <=1 wk / >3 jours <=1 sem

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Réveil difficile

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté de marcher

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Anorexie
  • Symptôme - Perte de poids

• Oreille
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Ear infection

• General
  • Symptôme - Mouvements hésitants

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Treatment / Traitement

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

On 06 Jun 2022, the animal owner applied the product topically to the dog. On 12 Jun 2022, the dog did not want to stand and had difficulty getting up. On 22 Jun 2022, the dog developed anorexia. On 29 Jun 2022, the dog developed lethargy, difficulty walking, and weight loss; difficulty getting up persisted. Veterinary care was sought on 27 Jun 2022 at an emergency clinic, on another unspecified date to an emergency clinic, and on an unspecified date to the dog's primary veterinarian. On an unspecified date, unspecified blood work was performed that ruled out Lyme disease and was otherwise unremarkable. On an unspecified date, a bland diet was recommended, and the dog was administered an unknown ear medication for a suspected ear infection that treats for 30 days. On an unspecified date, clinical signs improved following bathing in a degreasing dish soap. On 05 Jul 2022, clinical signs were improving including the ability to walk and stand, but signs have not resolved. No further information is available.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Modérée

19. Donner des renseignements additionnels ici

Assessment: This product has a wide margin of safety in dogs. If ingested, mild self-limiting GI irritation leading to increased salivation and vomiting may occur. More significant signs such as persistent lethargy, anorexia, weight loss and difficulty with rising, walking, and standing are not expected. Underlying disease such as an ear infection, may result in alterations in balance. Further information about physical exam findings, temporal relationship, blood work results, other diagnostics, treatments, and response to treatment may provide further insight about the cause of this dogs clinical signs; however, these were not available. Other causes for the clinical signs such as infection and other underlying disease remain in strong consideration. The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and cannot form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.