Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-4115

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3301001

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): S.C. Johnson and Son, Limited

Adresse: 1 Webster Street

Ville: Brantford

État: ON

Pays: Canada

Code postal /Zip: N3T 5R1

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

16-JUN-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 24723      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: OFF! Deep Woods 3 Insect Repellent, 230g [Canada]

• Matière active
  • DEET (N,N-DIETHYL-M-TOLUAMIDE) PLUS RELATED ACTIVE TOLUAMIDES (ORTHO & PARA ISOMERS)

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Personal use / Usage personnel

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Oui

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >64 yrs / > 64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Étourdissement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Nasal infection
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Throat infection

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>1 wk <=1 mo / > 1 sem < = 1 mois

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/16/2022 Caller and a friend applied product on their vests on an unspecified date. Caller has experienced nausea, dizziness, and vomiting since the exposure. Caller called a medical clinic and was advised to drink plenty of water and milk which he has done. His friend experienced dizziness, and his friend does not wish to give any other information. The call disconnected. An attempt was made to call the consumer back, and a voice message was left requesting follow up. The original caller is calling back. Caller and his friend applied the product on their vests, hats, and hands prior to entering the woods on 6/14/2022. They have both been experiencing nausea, vomiting, and dizziness. They called a poison control center and were advised to drink plenty of milk and water, but when caller does this he vomits. Caller's friend is doing much better, and actually only had some nausea. Caller and his friend both washed the product off of their hands the same day it was applied. 6/21/2022 Call back to the original caller for follow up. He was seen by his doctor and blood work was done. He says the product wasn't in his blood. He was diagnosed with a nasal infection and a throat infection caused by the product on his clothing. He was told not to use it again. He was prescribed something unknown to rinse his nasal passages, and an unknown oral medication to take twice per day. His friend is good, and it did not affect him as much. 6/29/2022 Call back from the original caller. He went to the doctor and was prescribed medication. For the past 2 days he has been asymptomatic.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Modérée

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Nausée

4. Quelle a été la durée des symptômes?

>24 hrs <=3 days / >24 h <=3 jours

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Aucun

10. Voie(s) d'exposition.

Peau

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

<=15 min / <=15 min

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

6/16/2022 Caller and a friend applied product on their vests on an unspecified date. Caller has experienced nausea, dizziness, and vomiting since the exposure. Caller called a medical clinic and was advised to drink plenty of water and milk which he has done. His friend experienced dizziness, and his friend does not wish to give any other information. The call disconnected. An attempt was made to call the consumer back, and a voice message was left requesting follow up. The original caller is calling back. Caller and his friend applied the product on their vests, hats, and hands prior to entering the woods on 6/14/2022. They have both been experiencing nausea, vomiting, and dizziness. They called a poison control center and were advised to drink plenty of milk and water, but when caller does this he vomits. Caller's friend is doing much better, and actually only had some nausea. Caller and his friend both washed the product off of their hands the same day it was applied. 6/21/2022 Call back to the original caller for follow up. He was seen by his doctor and blood work was done. He says the product wasn't in his blood. He was diagnosed with a nasal infection and a throat infection caused by the product on his clothing. He was told not to use it again. He was prescribed something unknown to rinse his nasal passages, and an unknown oral medication to take twice per day. His friend is good, and it did not affect him as much. 6/29/2022 Call back from the original caller. He went to the doctor and was prescribed medication. For the past 2 days he has been asymptomatic.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mineure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information contained in this report is based on self-reported statements provided to the registrant during telephone Interview(s). These self-reported descriptions of an incident have not been independently verified to be factually correct or complete descriptions of the incident. For that reason, information contained in this report does not and can not form the basis for a determination of whether the reported clinical effects are causally related to exposure to the product identified in the telephone interviews.