Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-3932

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 28240

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Douglas Products and Packaging Company, LLC

Adresse: 1550 East Old 210 Hwy

Ville: Liberty

État: MO

Pays: The United States of America

Code postal /Zip: 64068

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

01-AUG-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: FLORIDA

6. Date de la première observation de l'incident.

01-AUG-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 28240      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 1015-78

Nom du produit: VIKANE

• Matière active
  • SULFURYL FLUORIDE
    • Garantie/concentration 99.8 %

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CHLOROPICRIN

• Matière active
  • CHLOROPICRIN

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7. b) Type de formulation.

Autre (préciser)

Fumigant

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Non

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Non

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

[Company] and [Company] Gainesville called concerning of a human being found inside a job they took down on August 1st. The following statement is from the Gainesville Manager [Name]...[Company] performed a tent fumigation on 7/29/2022 at [Address] Gainesville, Fl. The fumigation crew met with the sales Rep [Name] at the location at 9:04 AM and started to perform the walk-through pre-check. The interior and exterior areas were looked at, including the crawl space, which had a visual inspection performed, and the attic access ladder was pulled down for the fumigant to reach the attic space. At this time, the structure was clear of all people and animals. Later, when a set up of fans and shoot hose was performed, another inspection was performed by the team to make sure all food and medication along with no people or animals were in the structure. The house was empty from a recent move-out, and there was no furnishing or belongings. After we tented the structure, which took a couple of hours, and when it was completed around 11:45 am, [Name] and I opened all windows upstairs and downstairs. I then locked, and secondary locked all doors but the front door using split keys on all three doors. The fume crew then took lunch until around 12:30 pm and then made sure everything was set and ready to start the introduction of gas; about 5 to 10 minutes before the introduction of Vikane (sulfuryl fluoride) gas the chloropicrin was introduced to the chloropicrin pan located upstairs. I went out the front door and made sure it was locked with the split key (secondary lock), sewed up the seam and waited about 5 to 10 minutes, and introduced the sulfuryl fluoride gas at 1:28 pm.Upon arrival at the fumigation on 8/1/2022 at 1:16 pm, I walked around the fumigation, and one of the crew members, [Name], brought to my attention that a water snake that holds down the tarp to the ground was pulled off the tarp at the back of the home where the back porch is located. I put on my SCBA unit to start the 1-hour aeration. I entered the house from the front door, went to the back of the home, and opened the back doors then proceeded upstairs to remove the chloropicrin pan and shoot hose, and halfway up the stairs noticed a male lying on the floor which I proceeded back out the front door and then called my supervisor, and the supervisor then called the local police. Followup conversation on 8/8/2022: [Company] Gainesville General Manager [Name] said secondary locks were on the exterior doors, as well as signs on the exterior doors and the tarps.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

In the Case Review/summary statement of a report issued 8/8/2022, by [Name], Environmental Specialist II, the following conclusion was made: It appears the fumigation done at [Address] in Gainesville FL was done according to the Vikane label directions. This report was per an investigation conducted pursuant to the authority of the [Company] Law Chapter 482, F.S., and the Federal Pesticide Law, FIFRA, in response to a written directive from [State] to investigate a structural fumigation done at [Address] Gainesville FL [Postal code] where a human death occurred.