Déclaration d'incident
Sous-formulaire I: Renseignements généraux
1.Type de rapport.
Nouvelle déclaration d'incident
No de la demande: 2022-3589
2. Renseignements concernant le titulaire.
Numéro de référence du titulaire d'homologation: 6303018
Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Premier Tech Limited
Adresse: 1, avenue Premier
Ville: Riviere-du-Loup
État: QC
Pays: Canada
Code postal /Zip: G5R 6C1
3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.
Incident chez l'humain
4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.
29-OCT-20
5. Lieu de l'incident.
Pays: CANADA
État: ONTARIO
6. Date de la première observation de l'incident.
29-OCT-20
Description du produit
7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.
Matière(s) active(s)
ARLA No d'homologation 21112
ARLA No de la demande d'homologation
EPA No d'homologation.
Nom du produit: Green Earth Insecticidal Soap Indoor Ready-Spray
- Matière active
- TRIETHANOLAMINE SALTS OF FATTY ACIDS
7. b) Type de formulation.
Renseignments sur l'application
8. Est-ce que le produit a été appliqué?
Non
9. Dose d'application.
10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).
11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)
À être déterminé par le titulaire
12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?
Inconnu
Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)
1. Source de la déclaration.
Autre
2. Renseignement démographique sur la personne affectée
Sexe: Homme
Âge: >1 <=6 yrs / > 1 < = 6 ans
3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.
Système
- Oeil
- Symptôme - Irritation de l'oeil
- Symptôme - Douleur de l'oeil
- Symptôme - Conjonctivite
4. Quelle a été la durée des symptômes?
>30 min <=2 hrs / >30 min <=2 h
5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.
Non
6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?
Non
6. b) Pendant combien de temps?
7. Scénario d'exposition
Non professionnel
8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)
Autre
9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)
10. Voie(s) d'exposition.
Yeux
11.Durée de l'exposition?
<=15 min / <=15 min
12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.
<=30 min / <=30 min
13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)
Caller indicated that child had accidentally sprayed the product in his eyes. Mother immediately rinsed eyes with water. Recommendations and instructions were provided for rinsing eyes and to not use any eye drops or ointments. Allow eyes to rest and apply a cool compress to closed eyes as needed. If symptoms continued or worsened in the next 1-2 hours caller was advised that an eye exam would be indicated. A callback by [Company] was made two hours later; the mother indicated that the recommendations had been followed and that the child was fine.
À être déterminé par le titulaire
14. Classification selon la gravité.
Mineure
15. Donner des renseignements additionnels ici.