Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-2165

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

07-JUN-22

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 29759      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DOKTOR DOOM "GO GREEN" PREMIUM QUALITY PYRETHRIN INSECTICIDE POWDER FO

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
    • Garantie/concentration 1 %
  • PYRETHRINS
    • Garantie/concentration .2 %

---

7. b) Type de formulation.

Poudre mouillable ou soluble

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

Specify Type: TERRE DES PLANTES D'INTERIEUR

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Application de la poudre sur la terre de mes plantes d'interieur entre vendredi et lundi.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Difficulté d'élocution
  • Specify - Difficulte a parler et articuler
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Machoire tendue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - rritation de la bouche
  • Specify - Langue irritee

• Système respiratoire
  • Symptôme - Toux

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Specify - Douleur a la langue

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Sensation d'inflammation a la langue

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée

• General
  • Symptôme - Malaise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

<=30 min / <=30 min

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Difficulte a parler et articuler, machoire tendue comme lorsqu'on a trop froid pour parler, langue irritee, toux, douleur a la langue, sensation d'inflammation a la langue lorsque j'appuie avec mes dents sur ma langue, irritation a la gorge. Les symptomes de la difficulte a articuler pour parler est tout de suite apparue mais sans faire un lien. Jusqu'au lundi quand j'ai parle avec une amie infirmiere qui m'a demande si j'avais fait quelque chose de nouveau. C'est le seul produit avec lequel j'ai ete nouvellement en contact. Lundi j'ai eu les autres symptomes decrit en plus de la difficulte a parler. Entre vendredi et lundi je n'avais pas sentie d'inconfort immediat en utilisant le produit. Mais lundi quand j'en ai remis dans mes plantes, c'etait hora de tout doute, la toux et la gorge ont ete affectes quasi instantanee et j'ai sentie vraiment un inconfort rapidement! C'etait desagreable et tres irritant. J'espere que les symptomes vont vites disparaitre. Je vais prendre du benadryl et j'ai rendez vous avec mon medecin vendredi.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.