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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-1726

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2022SCPU00042385

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: CALIFORNIA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 100-1295

Nom du produit: LAMCAP II

• Matière active
  • LAMBDA-CYHALOTHRIN
    • Garantie/concentration 22.8 %

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Professionnel de la santé

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: Unknown / Inconnu

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Diarrhée

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Electrolyte disturbances
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Elevated creatine kinase

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Inconnu

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2022SCPU00042385- The reporter, a health care professional, indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredient lambda-cyhalothrin. An unknown amount of time before the day of initial contact with the registrant, the reporter stated the patient ingested an unknown amount of the concentrated pesticide and subsequently developed diarrhea, electrolyte disturbances, elevated liver enzymes, and elevated creatine kinase an unknown amount of time later. The reporter indicated the patient was sedated and intubated on intake to the health care facility because the patient was altered from several substances in his system but did not provide additional information on the substances.. On follow-up call one day later, the reporter indicated the patient¿¿¿¿¿¿s diarrhea was resolving and the abnormal electrolytes, liver enzymes and creatine kinase values were tending towards normal. On follow-up call two days after the day of initial contact, the reporter indicated they had attempted to extubate the patient, but he became agitated. On follow-up call four days after the day of initial contact, the reporter indicated the patient had been extubated, but was still agitated. On follow-up call five days after the day of initial contact, the reporter indicated the patient was no longer agitated, was still experiencing diarrhea and electrolyte disturbances, and was discharged from the intensive care unit to the main medical floor. On follow-up call five days after the day of initial contact, the reporter was not available. On follow-up call six days after the day of initial contact, the reporter indicated the patient had been discharged. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.