Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-1473

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ONTARIO

6. Date de la première observation de l'incident.

17-DEC-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 22239      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: CONTRAC BLOX KILLS RATS & MICE

• Matière active
  • BROMADIOLONE

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7. b) Type de formulation.

Appât

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Pub. Area - Outdoor/Zone publique - ext

Specify Type: City Park

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Rodenticide in bait boxes surrounding a small storage building in a [City] City Park. On Friday December 17, 2021, my daughter and I were walking my two dogs in the area of [Location] at [Address]. in [City], ON. The location was a city park with a field house for storage which is about 15 feet from the children's playground, grass area for the public, picnic tables. Four bait stations were placed outside the building. Appropriate bait stations for outdoor use near a playground, pets, children were not used. A tier 3 bait station for outdoor use was used, confirmed in an email from [Name], [Company] [Position].

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Dog / Chien

3. Race

WHIPPET

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Homme

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

10

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

18.2

kg

8. Voie(s) d'exposition:

Orale

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Cerebral edema
  • Symptôme - Difficulté de marcher

• Système rénal
  • Symptôme - Anurie

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Tremblements musculaires
  • Symptôme - Allongé
  • Symptôme - Dépression
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Does not seem aware of surroundings

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Souffle cardiaque

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Knuckling

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Oui

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Euthanised / Euthanasie

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Accidental ingestion/Ingestion accident.

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

We noticed my dogs eating contrac blocks from a broken bait station. Dog was taken to the vet within minutes of eating the rodenticide. Dog was immediately treated. Vomiting was induced and charcoal administered. Vet gave 0.8 mL apomorphine, dog vomited 3 times and brought up 2 blocks of green blue granules consistent with rat poison. Even though I sought immediate vet help, my one dog needed to be euthanized 3 days later from brain swelling due to the poisoning. The vet advised me that even with heroic efforts my dog would not survive. Vet consultation report states diagnosis of heart murmur. Vet recheck report states dog stopped walking on Saturday. Still eating. Hasn't urinated since 1am last night. Owner says he is still having tremors. Dog is unable to stand in exam room, has intention tremors, depression, does not seem aware of surroundings. Heart murmur unchanged, lungs sound clear. Gums moist pink. Lymph nodes - Within normal limits. Suspect brain swelling secondary to rat poison ingestion. Gave owner grave prognosis and recommended humaine euthanasia. Euthanasia performed.

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici