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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-1009

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2022SCPU00038316

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Syngenta Canada Inc.

Adresse: 140 Research Lane, Research Park

Ville: Guelph

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: N1G4Z3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: UNKNOWN

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: GLYPHOSATE TECHNICAL

• Matière active
  • GLYPHOSATE
    • Inconnu

7. b) Type de formulation.

Liquide

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Mort

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit
  • Symptôme - Douleur à l'estomac
  • Symptôme - Diarrhée

• General
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Unable to tolerate food or water

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Abnormal renal values

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Crise

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• General
  • Symptôme - Comportement anormal
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Obtundation

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Cerebral edema
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Loss of brainstem reflexes

• Système rénal
  • Symptôme - Faible diurèse

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Agitation
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Hypoxic ischemic encephalopathy

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

3

Day(s) / Jour(s)

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Empoisonnement par ingestion d'un produit

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Orale

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2022SCPU000383016 - Acute glyphosate ingestion: undoubtedly responsible Scenario/Substances: A 47 y/o male drank 1 L of glyphosate because he was feeling sad. He vomited immediately after drinking it and experienced several additional episodes of vomiting and diarrhea overnight. He was unable to tolerate food or water and reported decreased urine output. Past Medical History: Depression Physical Exam: In the ED he was alert and oriented without evidence of trauma. BP 123/84, HR 99, RR 18, O2 Sat 100% on RA, T 37C.Laboratory/Diagnostic Findings: Na 136/K 4.2/Cl 94/CO2 12/BUN 77/Cr9.19/Glu 139/AG 30, lactate 2.7 mmol/L, serum osmolality 319 mOsm/Kg,CK 16,878, AST 354, ALT 424, bilirubin 1.1, INR 0.82, WBC 24.5/Hgb 17.8/Hct 50.4/PLT 330, ABG-pH 7.0/pCO2 49/pO2 536/HCO3 10.1/BE -19.Serum APAP, ethanol, and salicylate not detected. CxR: unremarkable, CTabd/pelvis unremarkable. Clinical Course: In the ED the day after the ingestion he complained of abdominal pain. He developed seizures for which he was given lorazepam and was intubated. He was started on a bicarbonate drip, NAC, and admitted to the ICU. His conditioned worsened with progressive agitation and then obtundation despite being off of any type of sedation. Head CT was consistent with cerebral edema and hypoxic ischemicencephalopathy. He lost his brainstem reflexes and died on Day 3.Autopsy Findings: Antemortem blood: glyphosate 95,000 ng/mL(reporting limit 10 ng/mL). Cause of death: glyphosate toxicity.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

The information for this report was received via an external publication and the summary provided in Section 13 is included directly as written by Gummin et al., 2021. Citation:David D. Gummin, James B. Mowry, Michael C. Beuhler, Daniel A. Spyker, Alvin C. Bronstein, Laura J. Rivers, Nathaniel P. T. Pham Julie Weber (2021) 2020 Annual Report of the American Association of Poison Control Centers National Poison Data System (NPDS): 38th Annual Report, Clinical Toxicology, 59:12, 1282-1501. The exact name of the product was not stated in the publication.