Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-0740

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: 3184727

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Bayer CropScience Inc.

Adresse: 160 Quarry Park Boulevard SE Suite 130

Ville: CALGARY

État: AB

Pays: Canada

Code postal /Zip: T2C 3G3

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

31-JAN-22

5. Lieu de l'incident.

Pays: UNITED STATES

État: ARKANSAS

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: Round-up non specific

• Matière active
  • GLYPHOSATE

---

ARLA No d'homologation       ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. 264-829

Nom du produit: Ignite 280 SL Herbicide

• Matière active
  • GLUFOSINATE AMMONIUM
    • Inconnu

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Inconnu

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding application.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Autre

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Homme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Arythmie cardiaque
  • Symptôme - Hypertension artérielle

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Perte de poids

• General
  • Symptôme - Mort
  • Symptôme - Cancer

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Septic Shock

• General
  • Symptôme - Douleur

• Système rénal
  • Symptôme - Insuffisance rénale

• Système respiratoire
  • Symptôme - Insuffisance pulmonaire
  • Symptôme - Pneumonie

• Système cardiovasculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Rapid ventricular response

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Persisted until death

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Quelle était l'activité? Please refer to field 13 on Subform II or field 17 of subform III for a detailed description regarding the activity

Autre

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Inconnu

11.Durée de l'exposition?

>1 yr / > 1 an

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

>6 mos / > 6 mois

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

1/31/2022 Caller's husband died on 12/4/2021. The cause of death on the death certificate was metastatic colon cancer, chronic respiratory failure, atrial fibrillation with rapid ventricular response, and septic shock. Her husband worked as a farm worker for 25 to 30 years. Caller believes he used Round-up because she also worked at the farm during harvest and saw the product there. He told her often that he had done spraying at work when they talked about his day. Caller found a container of Ignite 280 in their garage, but could not confirm if her husband ever used it or not. He saw his doctor in July 2021 for a regular check up. Prior to that appointment he was healthy other than Type 2 diabetes. He only took medication for diabetes. After that appointment he had several other doctor appointments and was prescribed more medications. He had new medication for high blood pressure, inhalers, pain medication, and several other medications that she does not know what for. He was diagnosed with colon cancer but he did not tell her at the time. In September or October 2021 she went with him to his doctor appointment because he was in so much pain and had been losing weight. She asked the doctor why he wasn't doing anything for his pain, and the doctor asked her husband if he had told her about his diagnosis. He said he had not, and the doctor told her he had bone and other cancers and the cancer was too advanced to treat. Her husband was hospitalized in late November 2021 due to his pain. While in the hospital he developed pneumonia and kidney failure. He remained in the hospital until he died on 12/4/2021. He quit smoking about one year prior to his death. She does not have information on tests or treatments he received for the cancer. She has not spoken with his doctor as to what might have cause the cancers.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Mort

15. Donner des renseignements additionnels ici.

While no known exposure occurred to either product, the patient may have been exposed to an unspecified Round-Up product at work over the years and Ignite 280 SL was found in the patient's home. Neither product is expected to cause cancer when used as directed or with acute inadvertent exposures that may occur while using the product at work or at home. Other differential diagnoses, such as his history of smoking, have not been ruled out and should be considered. Further product information would be necessary for a more thorough assessment.