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Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2022-0056

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: PFA2621-25112

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): GOWAN COMPANY, L.L.C.

Adresse: PO Box 5569

Ville: Yuma

État: Arizona

Pays: USA

Code postal /Zip: 85366-5569

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Défaillance de l'emballage

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

ARLA No d'homologation 25112      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: AVADEX MICROACTIV HERBICIDE

• Matière active
  • TRIALLATE

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Non

9. Dose d'application.

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire VI : Défaillance de l'emballage

1. Type d'emballage défaillant?

Bag-fabric / Sac-tissu

2. La défaillance de l'emballage est apparue pendant?

L'entreposage

3. La défaillance de l'emballage a donné lieu à :

une exposition potentielle

4.Décrire pourquoi l'emballage a été défaillant et dans quelles circonstances, décrire notamment la blessure ou l'exposition potentielle.

Complete shrink wrapped pallet of small bags of AVADEX MICROACTIV HERBICIDE being stored at distributor had most of the seals release and small amount of product leak out to inside of shrink wrap. To save product it had to be removed from shrink wrap and pallet.

À l'usage du titulaire seulement

5. Donner des renseignements additionnels ici.