Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-6664

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: X

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): X

Adresse: X

Ville: X

État: X

Pays: X

Code postal /Zip: X

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

Incident chez un animal domestique

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: QUEBEC

6. Date de la première observation de l'incident.

15-DEC-21

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

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ARLA No d'homologation 32524      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: TEMPRID SC

• Matière active
  • BETA-CYFLUTHRIN
  • IMIDACLOPRID

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ARLA No d'homologation 15255      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRIONE INSECTICIDE DUST

• Matière active
  • PIPERONYL BUTOXIDE
  • SILICA AEROGEL

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ARLA No d'homologation 24175      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: DRAGNET FT EMULSIFIABLE CONCENTRATE INSECTICIDE

• Matière active
  • PERMETHRIN

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ARLA No d'homologation 30092      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation.

Nom du produit: KNOCK DOWN FARM, LIVESTOCK, FOOD PROCESSING PLANTS & INSTITUTIONAL INS

• Matière active
  • PERMETHRIN

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7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

I do not have bugs, never caught any in traps over 2 year course of hassle. Forced to Pack up twice for full extermination anyhow. They keep spraying my hallway and in cracks that lead into my living room, as well as under a large gap under my doorway, gassing us in without notice.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Goût de produit chimique dans la bouche

• Peau
  • Symptôme - Irritation de la peau

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Mal de tête
  • Symptôme - Étourdissement

• Système respiratoire
  • Symptôme - Gorge irritée
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Irritated sinuses

• Sang
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Inflammation markers

• General
  • Symptôme - Douleur
  • Symptôme - Enflure
  • Specify - Limbs

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Inconnu

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Inconnu

6. b) Pendant combien de temps?

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Contact avec la zone traitée

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

Toxic poisonous smell permeating for days despite windows being open and fans running. Foul taste coating mouth when breathing, toxic poisonous smell permeating for days despite windows being open and fans running,skin irritations, headaches, slight dizzy spells, irritated throat and sinuses when in the apartment. . Inflammation markers in blood, with sudden unknown causes of chronic pain and limb swelling that led to hospital visits and bloodwork with unclear results. We keep walking through common areas without ventilation through poison on a weekly basis, children included. I have allergies and asked to be notified and vacate premises during, and he said he had no obligation to do so. Their products clearly don't work as there is still a cocroach problem. There needs to be a healthier approach, as all neighbours are complaining about sore throats, coughs, terrible smell, headaches and skin problems.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Sous-formulaire III : Animal domestique

1. Source de la déclaration

Propriétaire de l'animal

2.Type d'animal touché

Cat / Chat

3. Race

Unknown

4. Nombre d'animaux touchés

1

5. Sexe:

Inconnu

6. Âge (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

7. Poids (fournir un ordre de grandeur si nécessaire)

Inconnu

8. Voie(s) d'exposition:

Inconnu

9. Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

10. Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes

Unknown / Inconnu

11. Énumérer tous les symptômes

Système

• General
  • Symptôme - Polydipsie
  • Symptôme - Cachement

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• General
  • Symptôme - Se lèche
  • Symptôme - Perte de cheveux

12. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

13. Des soins médicaux ont-ils été prodigués? Donner les détails à la question 17.

Inconnu

14. a) Est-ce que l'animal a-t-il été hospitalisé?

Inconnu

14. b) Combien de temps l'animal était-il hospitalisé?

15. Issue de l'incident

Unknown/Inconnu

16. De quelle manière l'animal a-t-il été exposé?

Contact treat.area/Contact surf. traitée

17. Donnez tout détail additionnel au sujet de l'incident

(p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité

Cats drinking excessively, hiding under beds and closets and vomiting, excessive licking and shedding (they are well groomed and taken care of and this is unusual and tied to timing).

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À être déterminé par le titulaire

Classification selon la gravité (s'il y a plus d'une catégorie possible, veuillez choisir la plus grave)

Non applicable

19. Donner des renseignements additionnels ici