Déclaration d'incident

Sous-formulaire I: Renseignements généraux

1.Type de rapport.

Nouvelle déclaration d'incident

No de la demande: 2021-6315

2. Renseignements concernant le titulaire.

Numéro de référence du titulaire d'homologation: ProPharma Group case #: 2021SCCA00030694

Nom du titulaire (nom légal complet, aucune abbréviation): Scotts Canada Ltd.

Adresse: 2000 Argentia Road, Plaza 2, Suite 300

Ville: Mississauga

État: Ontario

Pays: Canada

Code postal /Zip: L5N1V8

3.Choisir le (les) sous-formulaire(s) correspondant à l'incident.

Incident chez l'humain

4. Date à laquelle le titulaire d'homologation a été informé pour la première fois de l'incident.

18-NOV-21

5. Lieu de l'incident.

Pays: CANADA

État: ALBERTA

6. Date de la première observation de l'incident.

Inconnu

Description du produit

7. a) Donner le nom de la matière active et, si disponibles, le numéro d'homologation et le nom du produit (incluant tous les mélanges). Si le produit n'est pas homologué, donner le numéro de la demande d'homologation.

Matière(s) active(s)

---

ARLA No d'homologation 32674      ARLA No de la demande d'homologation       EPA No d'homologation. Inconnu

Nom du produit: ORTHO BED BUG B GON DIATOM DIATOMACEOUS EARTH BED BUG KILLER

• Matière active
  • SILICON DIOXIDE (PRESENT AS 100% DIATOMACEOUS EARTH) - FRESH WATER FOSSILS

---

7. b) Type de formulation.

Renseignments sur l'application

8. Est-ce que le produit a été appliqué?

Oui

9. Dose d'application.

Inconnu

10. Site d'application (choisir tout ce qui s'applique).

Site: Res. - In Home / Rés. - à l'int. maison

11. Donner tout renseignement additionnel concernant l'application (comment le produit a été appliqué, la quantité utilisée, la superficie de la zone traitée, etc.)

2021SCCA00030694 - The reporter stated they had four cans of the pesticide and applied one can per day over an unknown amount of time to an unoccupied bedroom in their home.

À être déterminé par le titulaire

12. Selon vous, le produit a-t-il été utilisé en conformité avec le mode d'emploi de L'étiquette?

Inconnu

Sous-formulaire II : Incident chez l'humain (Obligation d'utiliser un formulaire séparé pour chaque personne affectée)

1. Source de la déclaration.

Personne affectée

2. Renseignement démographique sur la personne affectée

Sexe: Femme

Âge: >19 <=64 yrs / >19 <=64 ans

3. Énumérez tous les symptômes, au moyen des choix suivants.

Système

• General
  • Symptôme - Lethargie

• Foie
  • Symptôme - Taux élevé d'enzymes du foie

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Vomit

• Systèmes nerveux et musculaire
  • Symptôme - Autre
  • Specify - Barely conscious

• Sang
  • Symptôme - Leucoytose

• Système gastro-intestinal
  • Symptôme - Douleur à l'estomac

• General
  • Symptôme - Fatigue
  • Symptôme - Malaise

4. Quelle a été la durée des symptômes?

Unknown / Inconnu

5. La personne affectée a-t-elle reçu des soins médicaux? Donner les détails à la question 13.

Oui

6. a) Est-ce que la personne a été hospitalisée?

Oui

6. b) Pendant combien de temps?

Inconnu

7. Scénario d'exposition

Non professionnel

8. Comment l'exposition s'est-elle produite? (cocher tout ce qui s'applique)

Application

9.Si l'exposition s'est produite lors du traitement ou au moment du retour dans la zone traitée, de l'équipement de protection individuelle était-il porté? (cocher tout ce qui s'applique)

Inconnu

10. Voie(s) d'exposition.

Respiratoire

11.Durée de l'exposition?

Unknown / Inconnu

12.Temps écoulé entre l'exposition et l'apparition des symptômes.

Unknown / Inconnu

13.Donner tout détail additionnel au sujet de l'incident (p.ex. description des symptômes tels que la fréquence et la gravité, type de soins médicaux, résultats des tests médicaux, quantité de pesticide à laquelle la personne a été exposée, etc.)

2021SCCA00030694 - The reporter indicates an exposure to a pesticide containing the active ingredient silicon dioxide (present as 100% diatomaceous earth). Approximately seven weeks before the day of initial contact with the registrant, the reporter applied the product in their home for several days. The reporter stated that one day after the last day of application, they developed lethargy and vomiting so they sought medical evaluation and were hospitalized for over one week during which they were barely conscious and had elevated liver values. The reporter indicated they were discharged from the hospital one month before the day of initial contact, but still did not feel well. Two days before the day of initial contact, the reporter stated that blood tests indicated their white blood cell count was elevated, but their liver values had returned to normal. The reporter stated their stomach bothers them every time they eat and they get exhausted with minimal exertion. The reporter was advised their symptoms are not an expected effect of exposure to the product. No additional information is available.

À être déterminé par le titulaire

14. Classification selon la gravité.

Majeure

15. Donner des renseignements additionnels ici.

Please note that this submission in no way implies that Scotts Canada Ltd. agrees with the allegations contained within this incident report.